Apelaciones al plan de salud de Medicare - Nivel 1: Reconsideración

Si no está de acuerdo con la decisión inicial (también conocida como la "determinación de organización") de su plan, usted o su representante pueden solicitar una reconsideración (una segunda opinión o revisión). Pero deberá hacerlo dentro de los 60 días a partir de la fecha de la determinación de organización. Si su apelación está relacionada con un servicio que todavía no ha recibido, su médico puede solicitar una reconsideración en su nombre y debe notificárselo.

Usted, su representante o su médico deben presentar la solicitud por escrito, estándar o acelerada (rápida), a menos que su plan le permita hacerlo por teléfono, fax o correo electrónico.

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Nota

Si desea que su médico u otro recetador autorizado (para apelaciones de medicamentos recetados) pueda solicitar este nivel de apelación para usted, no necesita nombrarlo como su representante.

Incluya esta información en su solicitud de reconsideración por escrito:

  • Su nombre, dirección y número de Medicare que aparece en su tarjeta de Medicare [JPG].
  • Los artículos o servicios para los que desea que se realice una reconsideración, las fechas de servicio y los motivos de su apelación.
  • Si nombró un representante, debe incluir su nombre y prueba de representación.

Incluya cualquier otra información que pudiera aportar al caso. Conserve una copia de todo lo que envía a su plan como parte de su apelación.

El tiempo que tarde el plan para responder su solicitud depende del tipo de solicitud:  

  • Solicitud acelerada (rápida): 72 horas
  • Solicitud de servicio estándar: 30 días
  • Solicitud de pago: 60 días

La solicitud acelerada se autoriza si su plan determina, o su médico le informa al plan, que el hecho de esperar una decisión estándar respecto al servicio podría representar un riesgo grave para su:

  • Vida
  • Salud
  • Capacidad de recuperar sus funciones al máximo

En algunos casos, el tiempo para completar solicitudes de servicio estándar y acelerado puede extenderse hasta 14 días. Por ejemplo, si su plan necesita más información de parte de un proveedor fuera de contrato para tomar una decisión sobre el caso y la extensión no lo perjudica. Si su plan decide aplicar una extensión, se lo notificará por escrito. Su plan debe notificarle de los motivos de la demora e informarle sobre su derecho de presentar una queja formal acelerada (rápida) si no está de acuerdo con la decisión del plan de aplicar una extensión.

Si el plan falla en su contra (total o parcialmente), su apelación se envía automáticamente al nivel 2.