Apelaciones si tiene un plan de salud de Medicare

Solicitar una determinación de organización

  • Usted tiene derecho a solicitar a su plan que proporcione o pague los artículos o servicios que considera deben cubrirse, proporcionarse o continuarse. Esto se denomina "determinación de organización". Usted, su representante o su médico pueden consultar previamente con su plan, para asegurarse de que los servicios estén cubiertos, o después de que se niegue el pago de los servicios. Obtenga la información de contacto de su plan con una búsqueda personalizada (dentro de la búsqueda general)busque por el nombre del plan.
  • Si cree que su salud puede resultar gravemente perjudicada por esperar los 14 días que tarda una decisión estándar, solicite al plan que tome una decisión rápida. El plan debe decidir dentro de las 72 horas si determina que esperar una decisión estándar podría poner en peligro serio su vida, su salud o su capacidad de recuperar sus funciones al máximo, o si así se lo informa su médico al plan.
  • Si el plan no cubre los artículos o servicios que usted solicitó, recibirá una notificación donde se le explicará por qué el plan deniega total o parcialmente su solicitud, y que incluirá las instrucciones sobre cómo apelar la decisión del plan solicitando una redeterminación. Si usted apela la decisión del plan, es recomendable que solicite una copia de los archivos que contienen información médica, y de otro tipo, acerca de su caso. Es probable que el plan le cobre esta copia.

Nota

Si desea que su médico u otro recetador autorizado (para apelaciones de medicamentos recetados) pueda solicitar este nivel de apelación para usted, no necesita nombrarlo como su representante.

¿Qué sucede si no estoy de acuerdo con la determinación de organización?

Si está en desacuerdo con la decisión inicial de su plan, puede presentar una apelación. El proceso de apelación tiene cinco niveles. Si no está de acuerdo con la decisión tomada en alguno de los niveles del proceso, por lo general puede pasar al siguiente nivel. En cada nivel, recibirá instrucciones en la carta de decisión sobre cómo pasar al siguiente nivel de apelación.

Si tiene cobertura a través de 

, sus derechos de apelación son diferentes. La organización PACE le proporcionará información sobre sus derechos de apelación por escrito.