Apelaciones si tiene un plan de salud de Medicare

Solicitar una determinación de organización

  • Usted tiene derecho a solicitar a su plan que proporcione o pague los artículos o servicios que considera que deben cubrirse, proporcionarse o continuarse. La decisión del plan se denomina "Determinación de la organización". Usted, su representante, o su médico pueden solicitar una Determinación de la organización de su plan por adelantado para asegurarse de que los servicios estén cubiertos.Si el plan le niega la cobertura o el pago después de recibir los servicios, esa denegación es una Determinación de la organización que usted puede apelar. Falta contenido.
  • Si cree que su salud podría verse seriamente perjudicada al esperar los 14 días estándar para una decisión, solicite a su plan una decisión rápida o "acelerada". El plan debe decidir dentro de las 72 horas si determina, o si así se lo informa su médico al plan, que esperar una decisión estándar podría poner en peligro serio su vida, su salud o su capacidad de recuperar sus funciones al máximo.
  • Si el plan no cubre los artículos o servicios que usted solicitó, recibirá una notificación donde se le explicará por qué el plan deniega total o parcialmente su solicitud, y que incluirá las instrucciones sobre cómo apelar la decisión del plan solicitando una redeterminación. Si usted apela la decisión del plan, es recomendable que solicite una copia de los archivos que contienen información médica, y de otro tipo, acerca de su caso. Es probable que el plan le cobre esta copia.

Nota

Si desea que su médico u otro recetador autorizado (para apelaciones de medicamentos recetados) pueda solicitar este nivel de apelación para usted, no necesita nombrarlo como su representante.

¿Qué sucede si no estoy de acuerdo con la determinación de organización?

Si está en desacuerdo con la decisión inicial de su plan, puede presentar una apelación. El proceso de apelación tiene cinco niveles. Si no está de acuerdo con la decisión tomada en alguno de los niveles del proceso, por lo general puede pasar al siguiente nivel. En cada nivel, recibirá instrucciones en la carta de decisión sobre cómo pasar al siguiente nivel de apelación.

Si tiene cobertura a través de 

Programas de cuidado todo incluido para ancianos (PACE)

, sus derechos de apelación son diferentes. La organización PACE le proporcionará información sobre sus derechos de apelación por escrito.