Objeción de determinaciones locales de cobertura (LCD)

¿Qué es una "determinación local de cobertura" (LCD, por sus siglas en inglés)?

Las LCD son decisiones tomadas por un Contratista Administrativo Medicare (MAC, por sus siglas en inglés) acerca de si cubrir un determinado artículo o servicio en la jurisdicción (región) de un MAC conforme a la sección 1862(a)(1)(A) de la Ley de Seguro Social. Los MAC son contratistas Medicare que definen LCDs y procesan reclamaciones de Medicare. La decisión del MAC se basa en si el servicio o artículo se considera razonable y necesario.

¿Puedo objetar una LCD?

Puede objetar una LCD si se aplican las dos condiciones siguientes:

¿Cuándo puedo presentar una objeción de LCD?

  • Si no ha recibido el artículo o servicio, debe presentar su solicitud en un plazo de 6 meses a partir de la fecha de la declaración por escrito del médico tratante de que usted necesita obtener ese artículo o servicio.
  • Si ustedSiya recibió el artículo o servicio, debe presentar la solicitud en un plazo de 120 días a partir de la fecha del aviso inicial de negación del MAC que utilizó la LCD. El Resumen de Medicare (MSN, por sus siglas en inglés) que obtiene explica cuáles fueron los cargos y lo que se pagó. También puede incluir un aviso de negación que explica que una LCD no cubre determinado artículo o servicio. Esto se debe a que el artículo o servicio no se considera razonable y necesario para el diagnóstico o tratamiento de la enfermedad o lesión, o para mejorar la función de una parte del cuerpo con malformaciones.

¿Dónde puedo presentar una objeción de LCD?

Envíe su objeción de LCD a:

Department of Health & Human Services
Departmental Appeals Board, MS 6132
Civil Remedies Division
330 Independence Ave., S.W.
Cohen Building, Room G-644
Washington, DC 20201

¿Qué debo incluir en mi objeción de LCD?

  • Su nombre (la persona con Medicare)
  • Su dirección postal
  • Su estado de residencia, si es diferente de su dirección postal
  • Su número de teléfono
  • El número de reclamación de seguro médico, si tiene uno.
  • Su dirección de correo electrónico, si tiene una
  • El título de la LCD que está objetando
  • Las disposiciones específicas de la LCD que lo afectan a usted
  • El nombre del MAC que definió la LCD
  • Una declaración que explique:
    • Qué artículo o servicio necesita
    • Por qué la LCD es incorrecta
    • Por qué está objetando la LCD
  • Una declaración por escrito del médico tratante que explique que usted necesita el artículo o servicio. La declaración debe incluir cualquier información clínica o científica que establezca por qué la LCD debe ser revisada o dejar de utilizarse.

Si designó a un representante autorizado, incluya:

  • La siguiente información del representante:
    • Nombre completo
    • Dirección postal
    • Número de teléfono
    • Dirección de correo electrónico, si él o ella tiene una
  • Una autorización por escrito firmada donde se indique que el representante puede actuar en representación suya. Obtener este formulario en español.