Apelaciones rápidas

¿Qué necesito saber antes de solicitar una apelación rápida?

En un hospital: Dentro de 2 días de su internación y antes de obtener el alta, debería recibir un aviso denominada "Mensaje importante de Medicare acerca de sus derechos". A veces este aviso se denomina "Mensaje importante de Medicare", o "MI". Si no recibe este aviso, solicítela.

Si el hospital le entrega el MI más de 2 días antes del día del alta, debe entregarle una copia del MI original firmado o suministrarle uno nuevo (que usted debe firmar) antes de que le den el alta.

En otros entornos: Debe recibir un aviso llamado " Aviso de no cobertura de Medicare " al menos 2 días antes de que terminen los servicios cubiertos. Si no recibe este aviso, solicítela.

Ambos avisos incluirán, según corresponda:

• Su derecho a recibir todos los servicios de hospital médicamente necesarios
• Su derecho a participar en las decisiones que el hospital, su médico o cualquier otra persona tome con respecto a sus servicios de hospital y a saber quién los pagará.
• Su derecho a recibir los servicios que necesita después de retirarse del hospital
• Su derecho a apelar y los pasos para apelar
• Las circunstancias en las que tendrá que pagar o no por los servicios que reciba después de la fecha de finalización de la cobertura que figura en su notificación.
• La fecha en la que finalizan los servicios cubiertos
• Información sobre su derecho a recibir una notificación detallada sobre los motivos por los que se interrumpen sus servicios cubiertos
• Su derecho a obtener una apelación rápida e información sobre cómo comunicarse con la Organización para el Mejoramiento de Calidad del Centro de Cuidado Orientado al Beneficiario y la Familia en su estado para solicitar una apelación rápida

¿Cómo solicito una apelación rápida?

En el hospital: Siga las instrucciones del Mensaje Importante de Medicare a más tardar el día que le den el alta hospitalaria.

Si solicita su apelación dentro de este período, puede permanecer en el hospital mientras espera recibir una decisión de la BFCC-QIO. No deberá pagar la hospitalización (salvo el coseguro o los deducibles aplicables). El hospital no puede obligarlo a retirarse antes de que la BFCC-QIO tome una decisión. Si se vence el plazo para una apelación rápida, aún puede pedirle a BFCC-QIO que revise su caso, pero se aplicarán diferentes reglas y plazos, y usted podría ser responsable del costo de la estadía en el hospital después del día original en que el hospital intentó darle de alta.

Si está en un plan Medicare Advantage, puede solicitar una apelación a su plan, pero se aplican diferentes reglas.

En otras configuraciones: Siga las instrucciones del " Aviso de no cobertura de Medicare " a más tardar al mediodía del día anterior a la fecha de terminación que figura en el aviso. 

Si finaliza el plazo previsto para solicitar una apelación rápida a BFCC-QIO, puede solicitar una reconsideración rápida a su plan, pero los servicios sólo se cubrirán si se llega a una decisión en su favor.

¿Qué sucederá durante la revisión de la BFCC-QIO?

En un hospital: Si tiene Medicare Original, el BFCC-QIO notificará al hospital. Si tiene un plan de salud de Medicare, la BFCC-QIO se lo notificará a su plan y al hospital. A continuación, antes del mediodía del día siguiente al que la BFCC-QIO notifique al hospital (o a su plan), el hospital le entregará un "Aviso detallado de alta."

En otros entornos: El BFCC-QIO notificará al proveedor. Entonces, antes de que finalice el día en el que el proveedor recibe la notificación de la BFCC-QIO, el proveedor le dará un “Aviso Detallado de No Cobertura”. Ambos avisos incluirán:

• Por qué sus servicios ya no son razonables ni necesarios, o ya no tienen cobertura
• Una descripción de la póliza o regla de cobertura de Medicare vigente, incluida la información sobre cómo puede obtener una copia de la póliza.
• Cómo se aplica la póliza o regla de cobertura vigente a su situación en particular

También puede solicitar copias de cualquiera de los materiales que se enviaron a la BFCC-QIO.

A continuación, el BFCC-QIO:

• le preguntará por qué considera que debe continuar la cobertura de los servicios;
• Mire sus registros médicos y la información proporcionada por el hospital (o su plan)
• Toma una decisión:
  • En un hospital: En el plazo de un día a partir de la recepción de la información solicitada.
  • En otros escenarios: Al cierre de las operaciones al día siguiente de recibir la información que necesita para tomar una decisión

Si la BFCC-QIO resuelve que sus servicios están terminando antes de tiempo:

En un hospital:

• Si tiene Medicare Original: Medicare continuará cubriendo su estadía en el hospital durante el tiempo que sea médicamente necesario (excepto para el coseguro o deducibles aplicables).
• Si tiene un plan de salud de Medicare: Medicare continuará cubriendo su estadía en el hospital durante el tiempo que sea médicamente necesario (excepto para el coseguro o deducibles aplicables) si su plan previamente autorizó la cobertura del ingreso hospitalario, o el ingreso para pacientes hospitalizados fue por atención de emergencia o de urgencia.

Es posible que le sea necesario apelar la denegación de cobertura para que su plan pague si el plan nunca autorizó su admisión hospitalaria, o si la internación hospitalaria no se realizó para cuidados de emergencia o no era urgentemente necesaria.

En otros entornos: Dependiendo de sus necesidades de atención, Medicare puede continuar cubriendo su centro de enfermería especializada, agencia de salud a domicilio, centro de rehabilitación ambulatoria integral (CORF) o servicios de cuidados paliativos (excepto el coseguro o los deducibles correspondientes).

Si la BFCC-QIO resuelve que sus servicios deben finalizar:

En un hospital: Si ha cumplido el plazo para solicitar una apelación rápida, no tendrá que pagar los gastos hospitalarios (salvo el coseguro o las franquicias aplicables) en los que haya incurrido hasta el mediodía del día siguiente al que la BFCC-QIO le comunique su decisión. Si recibe algún servicio de hospital como paciente internado después del mediodía de ese día, es posible que tenga que pagarlo.

En otros entornos: no será responsable de pagar ningún servicio de SNF, HHA, CORF o de cuidados paliativos proporcionados antes de la fecha de finalización de la cobertura que figura en el "Aviso de no cobertura de Medicare". Si continúa recibiendo servicios después de la fecha de finalización de la cobertura, tendrá que pagar esos servicios.

Póngase en contacto con su BFCC-QIO para obtener ayuda

También puede comunicarse con su BFCC-QIO o con la agencia de encuestas de su estado para hacer preguntas, presentar quejas sobre la calidad de la atención que usted o un ser querido recibió por un servicio cubierto por Medicare, o si no está satisfecho con la respuesta de su proveedor a su inquietud. Es posible que deba iniciar un proceso de apelación por separado para cualquier artículo o servicio que reciba después de la decisión de finalizar los servicios.