Apelaciones en los planes de salud de Medicare

Apelaciones en PACE

Si tiene cobertura mediante un Programa de cobertura total de salud para ancianos (PACE, por sus siglas en inglés) , sus derechos de apelación son distintos. La organización PACE le dará información escrita sobre sus derechos de apelación. Obtenga más información sobre los planes PACE.

Apelaciones en un plan de costos

Los planes Medicare Cost son tipos de HMO disponibles en determinadas zonas del país. Si tiene un plan Medicare Cost y quiere apelar los servicios que recibió fuera de la red del plan, tendrá que seguir el proceso de apelación de Medicare Original.

Apelaciones en un plan Medicare Advantage

Hay 5 niveles de apelaciones. Si no está de acuerdo con la decisión tomada en alguno de los niveles del proceso, por lo general puede pasar al siguiente nivel. En cada nivel recibirá una carta de decisión con instrucciones sobre cómo pasar al siguiente nivel de apelación.

Apelaciones de nivel 1 : Reconsideración de su plan

Las decisiones de cobertura en un plan Medicare Advantage se denominan “Determinaciones de la organización”. Cuando usted está en un plan, tiene el derecho a una determinación de la organización, ya sea oralmente o por escrito, para averiguar si un servicio, medicamento o suministro está cubierto.

Comunícate con tu plan para obtener una determinación de la organización y sigue las instrucciones para presentar una apelación a tiempo si no estás de acuerdo con la decisión.

Si un proveedor del plan lo deriva a un servicio cubierto o a un proveedor fuera de la red, pero no recibe una determinación de organización por adelantado, esto se denomina "atención dirigida por el plan". En la mayoría de los casos, no tendrá que pagar más que el gasto compartido habitual del plan. Consulte con su plan para obtener más información sobre esta cobertura.

¿Cómo inicio una apelación?

Las apelaciones de nivel 1 en un plan Medicare Advantage se denominan “Reconsideraciones del plan de salud”. Si no está de acuerdo con la decisión inicial de su plan, usted o su representante pueden solicitar una reconsideración. Siga las instrucciones en el aviso de denegación inicial del plan y los materiales del plan para iniciar su apelación. Si su apelación es por un servicio que no ha recibido todavía, su médico puede solicitar una reconsideración en su nombre (y debe notificárselo).

Usted, su representante o su médico o proveedor de atención médica deben presentar una apelación dentro de 60 días después de recibir el aviso de denegación inicial del plan. Si no cumple con el plazo, debe dar una razón para presentarla después del plazo.

Incluya esta información en su apelación:

• Su nombre, dirección y el Número de Medicare en su tarjeta de Medicare [JPG]
• Los artículos o servicios que está apelando, las fechas del servicio y los motivos por los que está apelando.
• El nombre de su representante y comprobante de representación, si ha designado a uno.
• Cualquier otra información (como una nota del médico) que pueda ayudar a su apelación.

Si cree que su salud podría verse seriamente perjudicada al esperar los 30 días estándar para una apelación, solicite a su plan una apelación rápida o "acelerada". El plan debe decidir dentro de las 72 horas si determina, o si así se lo informa su médico al plan, que esperar una decisión estándar podría poner en peligro serio su vida, su salud o su capacidad de recuperar sus funciones al máximo.

El tiempo que su plan tiene para responder a su apelación inicial depende del tipo de apelación que esté presentando:

Proceso estándar:

• Apelación previa al servicio: 30 días
• Apelación de pago: 60 días
• Apelación de medicamentos de la Parte B: 7 días

Apelación rápida: 72 horas

El tiempo para completar las apelaciones puede extenderse hasta 14 días en algunos casos. Por ejemplo, si su plan necesita más información de parte de un proveedor fuera de contrato para tomar una decisión sobre su caso y la extensión no lo perjudica. Su plan le notificará por escrito si decide tomar una prórroga, el motivo y sus derechos si no está de acuerdo con su decisión.

Si el plan falla en su contra (total o parcialmente), su apelación se envía automáticamente al nivel 2.

Apelaciones de nivel 2 : Revisión por parte de una entidad de revisión independiente

Si su plan confirma su denegación en tu apelación de nivel 1, automáticamente reenviarán su decisión de reconsideración a una Entidad de Revisión Independiente (IRE) para iniciar una apelación de nivel 2.

El tiempo que tiene la IRE para responder depende del tipo de apelación.

Proceso estándar:

• Apelación previa al servicio: 30 días
• Apelación de pago: 60 días
• Medicamentos de la Parte B: 7 días

Apelación rápida: 72 horas

El tiempo para completar las apelaciones puede extenderse hasta 14 días en algunos casos. Por ejemplo, si su plan necesita más información de parte de un proveedor sin contrato para tomar una decisión sobre el caso y la extensión no lo perjudica. Su plan le notificará por escrito si decide tomar una extensión, por qué y sus derechos si no está de acuerdo con la decisión del plan de tomar una extensión.

Obtendrá una decisión rápida si la IRE determina que su vida o su salud pueden correr peligro si espera una decisión.

Si no está de acuerdo con la decisión de la IRE en el nivel 2:

Tiene 60 días a partir de la fecha de la decisión del IRE para solicitar una apelación de nivel 3, que es una decisión de la Oficina de Audiencias y Apelaciones de Medicare (OMHA).

Nivel 3 de apelaciones: Decisión de la Oficina de Audiencias y Apelaciones de Medicare (OMHA)

Si presenta un recurso ante la OMHA, la cuantía de su caso debe alcanzar un importe mínimo en dólares. Para 2024, el monto mínimo en dólares es de $180.

Puede solicitar una audiencia ante un juez de derecho administrativo (ALJ) o, en determinadas circunstancias, si no desea tener una audiencia, puede solicitar una revisión oficial de su apelación por parte de un ALJ o un abogado adjudicador. Para solicitar una audiencia ante un ALJ, siga las instrucciones en el "Aviso de reconsideración de Medicare" que recibió del Contratista Independiente Calificado (QIC) en su nivel 2 apelación.

Una audiencia ante un ALJ le permite presentar su apelación a una nueva persona que revisará de manera independiente los hechos de su apelación y escuchará su testimonio antes de tomar una decisión. Una audiencia con un juez de derecho administrativo (ALJ) generalmente se lleva a cabo por teléfono o videoconferencia, pero también se puede llevar a cabo en persona si el ALJ determina que usted tiene una buena razón para ello.

Usted o su representante pueden solicitar una audiencia de una de estas maneras:

• Completar un "Formulario de solicitud de audiencia de Medicare ante un Juez en Derecho Administrativo".
• Enviar una solicitud por escrito, que debe incluir:
• su nombre, dirección, número telefónico, número de Medicare. Si ha designado un representante, incluya el nombre, la dirección y el número de teléfono de su representante.
• El número de apelación asignado por el QIC, si corresponde.
• Las fechas de servicio por los artículos o servicios que apela.
• Por qué no está de acuerdo con la decisión del QIC.
• Cualquier información que pudiera aportar al caso. Si no puede incluir esta información en su solicitud, incluya un detalle de lo que planea enviar y cuándo lo estará enviando.
• Presente una apelación en línea ante OMHA.

Obtenga más información sobre el proceso de audiencia del ALJ o llámenos al 1-800-MEDICARE (1-800-633-4227).

¿Cómo solicito una revisión de mi caso sin una audiencia?

Puede pedirle a la OMHA que tome una decisión sin celebrar una audiencia (basada sólo en la información que figura en su registro de apelación). El ALJ o el adjudicator de abogados también pueden emitir una decisión sin celebrar una audiencia si el expediente de apelación respalda una decisión que está totalmente a su favor.

Para pedirle a la OMHA que tome una decisión sin una audiencia (basándose únicamente en la información que se encuentra en su registro de apelación), presente la información requerida para una audiencia de ALJ (enumerada anteriormente) y una de las siguientes:

• El formulario "Renuncia de audiencia de derecho a un juez de ley administrativa (ALJ)" (Formulario OMHA-104).
• Una solicitud por escrito que indique que no desea comparecer ante un ALJ en una audiencia (incluida una audiencia realizada por teléfono o videoconferencia).

Incluso si renuncia a la audiencia del ALJ, un ALJ puede celebrar una audiencia si las otras partes en su caso a las que se les envió un aviso de audiencia (por ejemplo, su proveedor) no renuncian a la audiencia ante el ALJ, o si el ALJ cree que es necesaria una audiencia para decidir su caso.

Si le ha solicitado a OMHA que tome una decisión sin una audiencia, pero el ALJ decide que es necesaria una audiencia, le informará cuándo esta se realizará. Si no se lleva a cabo una audiencia, un ALJ o un juez de arbitraje revisará la información en su registro de apelación y tomará una decisión.

Puede solicitar pasar al nivel 4 de apelaciones si:

• OMHA no emite una decisión a tiempo.
• Usted no está de acuerdo con la decisión de la OMHA.

Tiene 60 días después de recibir la decisión de pasar al nivel de apelaciones 4, solicitando una revisión por parte del Consejo de Apelaciones de Medicare (Consejo de Apelaciones).

Apelaciones de nivel 4 : Revisión por el Consejo de Apelaciones de Medicare

Para solicitar un nivel 4 apelación, siga las instrucciones en la decisión de la audiencia del ALJ que obtuvo en el nivel 3 apelación.

Puede solicitar la revisión del Consejo de Apelaciones de Medicare (Consejo de Apelaciones) de 1 de 2 maneras:

• Completar un "Formulario de solicitud de revisión de una decisión o desestimación de Medicare a cargo de un juez de derecho administrativo (ALJ)" [PDF, 30.5 KB].
• Envíe una solicitud por escrito al Consejo de Apelaciones que incluya:
• Su nombre y número de Medicare. Si ha designado a un representante, incluya el nombre de su representante. ¿Cómo designo a un representante?
• Los artículos o servicios y las fechas de servicio específicos que apela.
• Una declaración en la que describa con qué no está de acuerdo en la decisión del ALJ y por qué.
• La fecha de la decisión del ALJ.
• Si solicita que su caso sea trasladado del ALJ al Consejo de Apelaciones porque el ALJ no ha emitido una decisión oportuna, envíe su solicitud a la dirección de OMHA que figura en el aviso de reconsideración del Contratista Independiente Calificado (QIC, por sus siglas en inglés), o si sabe que su caso fue asignado a un juez de OMHA, a la oficina de audiencias en la que está pendiente.

Para obtener más información sobre el proceso de revisión del Consejo de Apelaciones, visite HHS.gov o llámenos al 1-800-MEDICARE (1-800-633-4227). Los usuarios de TTY pueden llamar al 1-877-486-2048.

Puede solicitar una revisión judicial en el tribunal federal de distrito (nivel 5) si:

• El Consejo de Apelaciones no emite una decisión oportuna.  
• Usted no está de acuerdo con la decisión del Consejo de Apelaciones en el nivel 4.
• La cuantía de su caso cumple una cantidad mínima en dólares. Para 2024, el monto mínimo en dólares es de $1,840. Para cumplir con este monto en dólares, puede combinar reclamaciones.

Tiene 60 días después de recibir la decisión del Consejo de Apelaciones para solicitar una revisión judicial ante un tribunal de distrito federal.

Apelaciones de nivel 5 : Revisión judicial en el tribunal del distrito federal

Para solicitar una revisión judicial en un tribunal de distrito federal, la cantidad de su caso debe cumplir con un monto mínimo en dólares. Para 2024, el monto mínimo en dólares es de $1,840. Para cumplir con este monto en dólares, puede combinar reclamaciones.

Siga las instrucciones de la carta de decisión del Consejo de Apelaciones que recibió en su apelación de nivel 4 para presentar una revisión judicial en un tribunal federal.

Apelaciones en un Plan para necesidades especiales

Si tiene cobertura a través de un Plan de Necesidades Especiales de Medicare (SNP), su plan debe informarle por escrito cómo apelar. Después de que presente una apelación, el plan revisará su decisión original. Si su plan no decide a su favor, una organización independiente revisará la apelación. La organización independiente trabaja para Medicare y no para el plan.