Apelaciones en Medicare Original

Apelaciones de nivel 1 : Redeterminación

El primer nivel de apelación en Medicare Original se llama Redeterminación.

Comience su apelación consultando su "Aviso de resumen de Medicare (MSN)". Debe presentar su apelación antes de la fecha indicada en el MSN. Si no cumple con el plazo para presentar una apelación, aún puede presentar una apelación y obtener una decisión si puede demostrar una buena razón por la que no cumplió con el plazo (por ejemplo, si tiene una incapacidad, enfermedad o accidente que retrasó el envío a tiempo). ¿Qué se considera una buena causa para no cumplir con el plazo?

A continuación, decida cómo presentar su apelación:

1. Complete un "Formulario de solicitud de redeterminación [PDF, 100 KB] " y envíelo al contratista de Medicare a la dirección que figura en su MSN.
2. Siga las instrucciones de apelación en su MSN:
   • Encierra el artículo o servicio que deseas apelar en una copia de tu MSN.
   • Explique por escrito en su MSN o en una hoja de papel separada por qué no está de acuerdo con la determinación inicial.
   • Incluya su nombre, número y número de Medicare en su MSN.
   • Incluya cualquier otra información que tenga sobre su apelación. Puede solicitar a su proveedor información que pueda ayudar en su caso.
   • Envíe su documentación por correo a la dirección de la oficina de reclamaciones de Medicare que figura en su MSN.
3. Presentar una solicitud por escrito al Contratista Administrador de Medicare (MAC). La dirección de la empresa aparece en su MSN. Su apelación debe incluir:
   • Su nombre, dirección y el Número de Medicare en su tarjeta de Medicare [JPG].
   • Enumere los artículos y/o servicios específicos y las fechas sobre las que presenta una apelación. También puede marcar con un círculo los artículos y/o servicios que desea recurrir en una copia de su MSN.
   • ¿Por qué cree que los artículos y/o servicios deberían estar cubiertos?
   • Si ha designado un representante, una copia del formulario "Designación de representante" [PDF, 47.7 KB] o cualquier instrumento escrito que tenga los elementos requeridos.
   • Cualquier otra información que pueda ayudar a su caso (como una nota del médico).

Por lo general, recibirá una decisión del Contratista Administrativo de Medicare (MAC) dentro de 60 días después de que reciba su apelación. Si el MAC decide que Medicare cubrirá los artículos o servicios apelados, se incluirán en su próximo MSN. Si el MAC decide que Medicare no cubrirá los artículos o servicios apelados, recibirá una carta de decisión por escrito (llamada "Aviso de redeterminación de Medicare").

Si no está de acuerdo con la decisión del MAC:

Tiene 180 días después de recibir la carta de decisión del MAC o un MSN para solicitar una apelación 2 nivel, llamada "Reconsideración" por un Contratista Independiente Calificado (QIC).

Nivel 2 de apelaciones: Reconsideración a cargo de un contratista independiente calificado (QIC)

Un QIC es un contratista independiente que no ha participado en la decisión de nivel 1. El QIC revisará su solicitud de reconsideración y tomará una decisión. Su solicitud debe explicar claramente por qué no está de acuerdo con la decisión de redeterminación del nivel 1. Es útil enviar una copia del “Aviso de redeterminación de Medicare” con su solicitud de reconsideración al (QIC).

A continuación, decida cómo presentar su reconsideración:

1. Complete un formulario de solicitud de reconsideración de Medicare y envíelo al Contratista Independiente Calificado que figura en su Aviso de redeterminación de Medicare (MRN), o
2. Envíe una solicitud por escrito al QIC que incluya:
   • Su nombre, dirección y el Número de Medicare en su tarjeta de Medicare [JPG].
   • Enumere los artículos o servicios específicos y las fechas sobre las que presenta una reconsideración. También puede marcar con un círculo los artículos o servicios para los que desea una reconsideración en una copia de su MSN.
   • Una explicación de por qué no está de acuerdo con la redeterminación, y cualquier prueba que pueda ayudar en su apelación.
   •  Una copia del MRN o RA, y cualquier otra documentación pertinente
   • Nombre de la parte o del representante autorizado o designado de la parte
   • Nombre del contratista que llevó a cabo la redeterminación
   • Cualquier documentación faltante identificada en el aviso de redeterminación

El QIC le enviará una decisión dentro de los 60 días después de que el QIC reciba su solicitud de apelación.

Si no está satisfecho con la decisión del QIC, tiene 60 días a partir de la fecha de la decisión del QIC para solicitar un nivel 3 apelación.

Nivel 3 de apelaciones: Decisión de la Oficina de Audiencias y Apelaciones de Medicare (OMHA)

Si presenta un recurso ante la OMHA, la cuantía de su caso debe alcanzar un importe mínimo en dólares. En 2024, el monto mínimo en dólares es de $180 ($190 en 2025).

Puede solicitar una audiencia ante un juez de derecho administrativo (ALJ) o, en determinadas circunstancias, si no desea tener una audiencia, puede solicitar una revisión oficial de su apelación por parte de un ALJ o un abogado adjudicador. Para solicitar una audiencia ante un ALJ, siga las instrucciones en el "Aviso de reconsideración de Medicare" que recibió del Contratista Independiente Calificado (QIC) en su nivel 2 apelación.

Una audiencia ante un ALJ le permite presentar su apelación a una nueva persona que revisará de manera independiente los hechos de su apelación y escuchará su testimonio antes de tomar una decisión. Una audiencia con un juez de derecho administrativo (ALJ) generalmente se lleva a cabo por teléfono o videoconferencia, pero también se puede llevar a cabo en persona si el ALJ determina que usted tiene una buena razón para ello.

Usted o su representante pueden solicitar una audiencia de una de estas maneras:

• Completar un "Formulario de solicitud de audiencia de Medicare ante un Juez en Derecho Administrativo" [PDF, 96.6 KB].
• Enviar una solicitud por escrito, que debe incluir:
  • su nombre, dirección, número telefónico, número de Medicare. Si ha designado un representante, incluya el nombre, la dirección y el número de teléfono de su representante.
  • El número de apelación asignado por el QIC, si corresponde.
  • Las fechas de servicio por los artículos o servicios que apela.
  • Por qué no está de acuerdo con la decisión del QIC.
  • Toda información que pueda ayudar en su apelación. Si no puede incluir esta información en su solicitud, incluya un detalle de lo que planea enviar y cuándo lo estará enviando.
• Presente una apelación en línea ante OMHA.

Obtenga más información sobre el proceso de audiencia del ALJ o llámenos al 1-800-MEDICARE (1-800-633-4227).

¿Cómo solicito una revisión de mi caso sin una audiencia?

Puede pedirle a la OMHA que tome una decisión sin celebrar una audiencia (basada sólo en la información que figura en su registro de apelación). El ALJ o el adjudicator de abogados también pueden emitir una decisión sin celebrar una audiencia si el expediente de apelación respalda una decisión que está totalmente a su favor.

Para pedirle a la OMHA que tome una decisión sin una audiencia (basándose únicamente en la información que se encuentra en su registro de apelación), presente la información requerida para una audiencia de ALJ (enumerada anteriormente) y una de las siguientes:

• El formulario "Renuncia de audiencia de derecho a un juez de ley administrativa (ALJ)" (Formulario OMHA-104).
• Una solicitud por escrito que indique que no desea comparecer ante un ALJ en una audiencia (incluida una audiencia realizada por teléfono o videoconferencia).

Incluso si renuncia a la audiencia del ALJ, un ALJ puede celebrar una audiencia si las otras partes en su caso a las que se les envió un aviso de audiencia (por ejemplo, su proveedor) no renuncian a la audiencia ante el ALJ, o si el ALJ cree que es necesaria una audiencia para decidir su caso.

Si le ha solicitado a OMHA que tome una decisión sin una audiencia, pero el ALJ decide que es necesaria una audiencia, le informará cuándo esta se realizará. Si no se lleva a cabo una audiencia, un ALJ o un juez de arbitraje revisará la información en su registro de apelación y tomará una decisión.

Puede solicitar pasar al nivel 4 de apelaciones si:

• OMHA no emite una decisión a tiempo.
• Usted no está de acuerdo con la decisión de la OMHA.

Tiene 60 días después de recibir la decisión de pasar al nivel de apelaciones 4, solicitando una revisión por parte del Consejo de Apelaciones de Medicare (Consejo de Apelaciones).

Apelaciones de nivel 4 : Revisión por el Consejo de Apelaciones de Medicare

Para solicitar un nivel 4 apelación, siga las instrucciones en la decisión de la audiencia del ALJ que obtuvo en el nivel 3 apelación.

Puede solicitar la revisión del Consejo de Apelaciones de Medicare (Consejo de Apelaciones) de 1 de 2 maneras:

• Completar un "Formulario de solicitud de revisión de una decisión o desestimación de Medicare a cargo de un juez de derecho administrativo (ALJ)" [PDF, 30.5 KB].
• Envíe una solicitud por escrito al Consejo de Apelaciones que incluya:
  • Su nombre y número de Medicare. Si ha designado a un representante, incluya el nombre de su representante. ¿Cómo designo a un representante?
  • Los artículos o servicios y las fechas de servicio específicos que apela.
  • Una declaración en la que describa con qué no está de acuerdo en la decisión del ALJ y por qué.
  • La fecha de la decisión del ALJ.
  • Si solicita que su caso sea trasladado del ALJ al Consejo de Apelaciones porque el ALJ no ha emitido una decisión oportuna, envíe su solicitud a la dirección de OMHA que figura en el aviso de reconsideración del Contratista Independiente Calificado (QIC, por sus siglas en inglés), o si sabe que su caso fue asignado a un juez de OMHA, a la oficina de audiencias en la que está pendiente.

Para obtener más información sobre el proceso de revisión del Consejo de Apelaciones, visite HHS.gov o llámenos al 1-800-MEDICARE (1-800-633-4227). Los usuarios de TTY pueden llamar al 1-877-486-2048.

Puede solicitar una revisión judicial en el tribunal federal de distrito (nivel 5) si:

• El Consejo de Apelaciones no emite una decisión oportuna:
• Usted no está de acuerdo con la decisión del Consejo de Apelaciones en el nivel 4.
• La cuantía de su caso cumple una cantidad mínima en dólares. Para 2024, el monto mínimo en dólares es de $1,840. Para cumplir con este monto en dólares, puede combinar reclamaciones.

Tiene 60 días después de recibir la decisión del Consejo de Apelaciones para solicitar una revisión judicial ante un tribunal de distrito federal.

Apelaciones de nivel 5 : Revisión judicial en el tribunal del distrito federal

Para solicitar una revisión judicial en un tribunal de distrito federal, la cantidad de su caso debe cumplir con un monto mínimo en dólares. Para 2024, el monto mínimo en dólares es de $1,840. Para cumplir con este monto en dólares, puede combinar reclamaciones.

Siga las instrucciones de la carta de decisión del Consejo de Apelaciones que recibió en su apelación de nivel 4 para presentar una revisión judicial en un tribunal federal.

Próximamente: apele cuando un hospital cambie su estado de paciente internado a paciente ambulatorio con servicios de observación

Como resultado de una orden judicial, usted tiene derechos de apelación cuando un hospital cambia su estado de paciente internado a paciente ambulatorio si cumple con determinados criterios. Su estado hospitalario afecta cuánto paga por los servicios de hospital. Su estado hospitalario también puede afectar si Medicare cubrirá o no el cuidado de salud que reciba en un centro de enfermería especializada (SNF) después de su hospitalización.

Tendrá derecho a presentar una apelación cuando un hospital cambie su estado de paciente internado a paciente ambulatorio, si cumple con todos estos requisitos:

• Fue admitido en el hospital como paciente internado el 1.º de enero de 2009 o después.
• El hospital cambió su estado de "paciente internado" a "paciente ambulatorio" y después del cambio de estado usted era un paciente ambulatorio que recibía servicios de observación.
• Usted recibió un Aviso de Observación Ambulatoria de Medicare (MOON) o un Aviso Resumen de Medicare (MSN) que le informa que los servicios de observación no están cubiertos por la Parte A (Seguro Hospitalario ).

Y TAMBIÉN cumple con 1 de estos 2 requisitos:

1. No estaba inscrito en la Parte B (Seguro Médico) cobertura cuando estuvo hospitalizado, O
2. Tenía cobertura de la Parte B cuando fue hospitalizado y:
   • Permaneció en el hospital durante 3 o más días seguidos, pero no fue paciente internado durante 3 días Y
   • Fue admitido en un centro de enfermería especializada durante los 30 días posteriores a su hospitalización (o han pasado menos de 30 días desde su hospitalización).

Si cumple con todos estos requisitos, tendrá derecho a presentar una apelación sobre el cambio en su estado hospitalario de paciente internado a paciente ambulatorio.

Recientemente se publicaron los pasos para el nuevo proceso de apelación. Pronto habrá más información disponible sobre cómo presentar este tipo de apelación.