Apelación de una denegación de cobertura de la Parte A por un cambio de estado durante una hospitalización

Puede apelar hospitalizaciones pasadas que se remontan a enero de 2009

A partir del 1 de enero de 2025: si usted es un paciente de Medicare que fue admitido en el hospital como paciente hospitalizado y el hospital cambió su estado a "paciente ambulatorio que recibe servicios de observación", es posible que pueda apelar la denegación de la cobertura para pacientes hospitalizados de la Parte A (seguro de hospital) que surgió del cambio en su estado.

Si se aprueba su apelación, la Parte A puede cubrir los servicios del hospital y del centro de enfermería especializada (SNF) que recibió (si apeló). En ciertas situaciones, también puede obtener un reembolso por los pagos que usted o un familiar hicieron por servicios que no estaban cubiertos. Obtenga más información sobre situaciones en las que podría obtener un reembolso.

¿Quién es elegible para una apelación retrospectiva?

Puede apelar la denegación de la cobertura de hospitalización de la Parte A (seguro de hospital) que vino del cambio de estado en el hospital si cumple con todos estos requisitos:

• Ingresó en el hospital como paciente internado a partir del 1 de enero de 2009 y el hospital cambió su estado a paciente ambulatorio durante su estancia.
• Obtuvo servicios de observación en el hospital después de que el hospital cambiara su estado a paciente ambulatorio.
• Obtuvo un Resumen de Medicare (MSN) por servicios ambulatorios durante su hospitalización O un Aviso para pacientes ambulatorios de Medicare sobre servicios de observación (MOON) por servicios de observación durante su estancia hospitalaria.
• Es la primera vez que apela para que Medicare cubra los servicios relacionados con esta estancia hospitalaria, O si ya apeló y obtuvo una decisión definitiva DESPUÉS del 4 de septiembre de 2011.

ADEMÁS, una de estas declaraciones debe aplicar en su caso:

• No tenía la Parte B de Medicare (seguro médico) mientras estaba en el hospital.

O

• Estuvo en el hospital durante 3 o más días consecutivos, pero fue paciente internado por menos de 3 días, e ingresó en un centro de enfermería especializada en los 30 días posteriores a la salida del hospital.

Si usted o un familiar pagó de su bolsillo por los servicios del centro de enfermería especializada (SNF) porque no tenía una estancia hospitalaria que calificara, podría cumplir con los requisitos para presentar una apelación por esos servicios.

Si la atención que recibió en un centro de enfermería especializada estaba cubierta por Medicare u otra compañía de seguros o un tercero pagador, no puede apelar esos servicios a través de este nuevo proceso.

¿Cómo puedo presentar una apelación retrospectiva?

Si cree que cumple con los requisitos de elegibilidad, hay 2 maneras de presentar una apelación retrospectiva:

1. Llene un “Formulario de Solicitud de Apelación Retrospectiva de la Cobertura de la Parte A de Medicare” y envíelo por correo o fax a la dirección que figura en el formulario.

2. Envíe su apelación por escrito a:

   Q2 Administrators 
   CMS 4204-F Appeals 
   300 Arbor Lake Drive, Suite 1350 
   Columbia, SC 29223-4582

Debemos obtener su solicitud de apelación retrospectiva antes del 2 de enero de 2026. 
¿Qué pasa si no reciben mi solicitud antes del 2 de enero de 2026? 

Si envía una apelación por escrito (sin usar el formulario), incluya lo siguiente:

• Su nombre y dirección
• Su número de Medicare.
• El nombre y la ubicación del hospital donde fue hospitalizado
• Fechas en las que estuvo en el hospital

Si también apela los servicios de un centro de enfermería especializada (SNF), incluya:

• El nombre y la ubicación del SNF
• Las fechas en las que estuvo en el SNF
• Una declaración firmada de que usted o un miembro de su familia pagó de su bolsillo los servicios que obtuvo en el SNF, y la cantidad que se pagó.
• Documentación que muestre los pagos realizados al SNF, como una copia de un estado de cuenta de una tarjeta de crédito o una factura del SNF que muestre cuánto pagó por los servicios

Tanto con el formulario como con la apelación por escrito, también es recomendable incluir:

• Por qué cree que reúne los requisitos para la cobertura de hospitalización de la Parte A para su estadía en el hospital. También puede incluir por qué cree que su estado debería haber seguido siendo paciente internado y no cambiar a paciente ambulatorio.
• Todos el historial médico de su estadía en el hospital. Puede solicitárselo al hospital. Si no puede enviar el historial con su formulario o solicitud por escrito, intentaremos obtenerlo del hospital. Si tenemos que pedírselo al hospital, el hospital tiene 120 días para responder (lo que retrasará la decisión de apelación).
• El Resumen de Medicare (MSN) de su estancia hospitalaria. Puede iniciar sesión (o crear) su cuenta segura de Medicare para ver y descargar sus MSN.
• El Aviso para pacientes ambulatorios de Medicare sobre servicios de observación (MOON) de su hospitalización (si lo obtuvo). Recibe este aviso del hospital si obtiene servicios de observación como paciente ambulatorio por más de 24 horas.
• Cualquier factura o resumen de cuenta detallado del hospital.
• Si también apela los servicios de un centro de enfermería especializada (SNF), incluya:
  • Su historial médico de la SNF.
  • El MSN de su estadía en el SNF (si lo obtuviste).
  • Cualquier factura o resumen de cuenta detallado del SNF.

¿Puedo obtener ayuda con mi apelación?

Programa Estatal de Asistencia con el Seguro Médico (SHIP): Visite shiphelp.org para obtener el número de teléfono de su SHIP local y obtener asesoramiento personalizado gratuito sobre seguros médicos. Los programas estatales de asistencia con el seguro médico (SHIP, por sus siglas en inglés) son programas estatales que reciben dinero del gobierno federal para ofrecer asesoría local gratis sobre seguros médicos a personas que tienen Medicare.

Representante: si un familiar o amigo de confianza le brinda ayuda con su apelación, puede designar a esa persona como representante. ¿Cómo designo a un representante?

• Un familiar o una persona autorizada para actuar en nombre de una persona fallecida puede presentar una apelación en su nombre. Debe presentar prueba de su autoridad para actuar en nombre de la persona fallecida (por ejemplo, prueba de que es el albacea de su patrimonio, o información sobre la ley estatal que autoriza a manejar los asuntos de esta persona).
• El hospital o centro de enfermería especializada que le prestó los servicios que apela no puede ser su representante.

También puede llamar al 1-800-MEDICARE (1-800-633-4227) si tiene preguntas sobre el proceso, pero la única manera de averiguar si es elegible es presentar una apelación.

¿Qué sucede después de presentar mi apelación?

• Revisaremos los documentos que nos envíe y toda la información que podamos obtener de sus proveedores para determinar si cumple con los requisitos para apelar. Podríamos comunicarnos con usted por correo si necesitamos que nos facilite más información.
• Le notificaremos nuestra decisión sobre su elegibilidad para apelar por correo, generalmente a más tardar 60 días después de obtener todos los registros.
• Si determinamos que es elegible para una apelación, su información se enviará automáticamente al Contratista Administrativo de Medicare para que tome una decisión sobre su apelación. Le enviará una carta por correo informándole la decisión.
• Si determinamos que no es elegible para una apelación, recibirá una carta explicándole la razón. Puede solicitar una revisión de la denegación dentro de los 60 días posteriores a la recepción de la carta. Su carta le indicará cómo solicitar una revisión de la denegación.

¿Qué sucede si la apelación se decide a mi favor? 

Le enviaremos una notificación si determinamos que su estancia hospitalaria cumple con los requisitos de cobertura de una estancia hospitalaria de la Parte A (seguro de hospital). El hospital también recibirá una notificación de la decisión. El hospital puede optar por presentar un reclamo de la Parte A a Medicare para el pago. 

• Si el hospital presenta una reclamación de la Parte A: usted (o la compañía que pagó al hospital) obtendrá un reembolso de cualquier pago por los servicios ambulatorios (incluyendo cualquier coseguro y deducibles que cobraron). Usted deberá seguir pagando el coseguro o deducible de la Parte A por hospitalización (si lo tiene).
• Si el hospital no presenta una reclamación de la Parte A: 
  • Si tenía la Parte B de Medicare (seguro médico) cuando fue hospitalizado por los servicios en la apelación, el hospital puede decidir no presentar una reclamación de la Parte A. En ese caso, el hospital puede quedarse con el pago que cobró por los servicios ambulatorios y no reembolsará ningún pago, incluido el coseguro o deducible (si lo tenía). No tendrá que pagar nada más al hospital.
  • Si no tenía la Parte B de Medicare cuando fue hospitalizado por los servicios en la apelación, el hospital debe reembolsar cualquier pago que le haya cobrado a usted o a la compañía que los pagó. En esta situación el hospital debe reembolsar sus pagos, aunque no presenten una reclamación de la Parte A.
• Si incluyó los servicios del centro de enfermería especializada (SNF) en su apelación: si decidimos que algunos o todos los servicios que apeló están cubiertos, notificaremos al SNF que debe reembolsar los pagos que le cobraron a usted o su familiar por los servicios cubiertos. Debe obtener un reembolso del SNF dentro de los 60 días posteriores a que el centro de enfermería especializada haya tomado la decisión.

¿Qué sucede si la apelación no se decide a mi favor?

Se le notificará si determinamos que sus servicios de hospital no cumplían con los requisitos de cobertura de una hospitalización de la Parte A. Podrá presentar una apelación de segundo nivel ante el Contratista Independiente Calificado. La carta de decisión proporcionará información detallada sobre cómo presentar una apelación de segundo nivel.