Apelaciones en un plan de medicamentos de Medicare

Las apelaciones a las decisiones de cobertura de un plan de medicamentos de Medicare se denominan solicitudes de determinación de cobertura. Cuando está inscrito en un plan, tiene derecho a una determinación de cobertura, ya sea oral o escrita, para saber si un medicamento está cubierto. Comuníquese con su plan para obtener una determinación de cobertura.

• Si solicita el reembolso de un medicamento que ya compró: usted o su médico deben realizar la solicitud estándar por escrito. Escriba una carta a su plan o envíeles un formulario de "Solicitud de determinación de cobertura modelo". Busque el formulario y las instrucciones en la parte inferior de la página, en "Descargas".
• Si solicita un medicamento que aún no ha recibido: usted o su médico pueden solicitarle a su plan una determinación de cobertura o una excepción. Para solicitar una determinación de cobertura o excepción, puede hacer lo siguiente:
  • Envíe un formulario completado de "Solicitud de determinación de cobertura modelo".
  • Escríbale a su plan en una carta.
  • Llamar a su plan.
• Si solicita una excepción, su médico debe proporcionar una declaración que explique la razón médica por la cual se debe aprobar la excepción.

Usted o su prescriptor pueden solicitar una solicitud acelerada (rápida). Su solicitud se podrá apurar si su plan determina, o su recetador le dice a su plan, que esperar una decisión estándar puede poner en grave peligro su vida, su salud o la capacidad para recuperar la función máxima.

Si no está de acuerdo con la decisión de cobertura, deberá iniciar el proceso de apelación a través de su plan.

¿Cómo inicio una apelación?

Las apelaciones de nivel 1 en un plan de medicamentos de Medicare se denominan redeterminaciones. Si no está de acuerdo con la decisión inicial de su plan, usted, su representante o el profesional que le prescribe el medicamento pueden solicitar una redeterminación. Siga las instrucciones en el aviso de denegación inicial del plan y los materiales del plan para iniciar su apelación.

Usted, su representante o su médico deben solicitar una apelación en un plazo de 60 días a partir de la recepción de la notificación inicial de denegación del plan. Si no cumple con el plazo, debe dar una razón para presentarla después del plazo.

Incluya esta información en su apelación:

• Su nombre, dirección y el número de Medicare en su tarjeta de Medicare.
• El medicamento que está apelando y la(s) razón(es) por la que está apelando.
• El nombre de su representante y prueba de representación si ha designado un representante. ¿Cómo designo un representante?
• Cualquier otra información (como una declaración de respaldo del médico que pueda ayudar a su apelación).

Si cree que su salud podría verse seriamente perjudicada al esperar los 7 días estándar para una apelación, solicite a su plan una apelación rápida o "acelerada". El plan debe darle su decisión dentro de 72 horas si determina, o su médico le dice a su plan, que esperar una decisión estándar puede poner en grave peligro su salud.

El tiempo que su plan de medicamentos tiene para responder a su apelación depende del tipo de apelación que esté presentando:

Proceso estándar:

• Apelación de beneficios: 7 días
• Apelación de pago: 14 días

Apelación rápida: 72 horas

Si no está de acuerdo con la decisión de redeterminación del plan:

Tiene 60 días a partir de la fecha de la decisión para solicitar una reconsideración por parte de un contratista independiente calificado.

Si su plan confirma su denegación en su apelación de nivel 1 y no está de acuerdo con la decisión, tendrá 60 días para presentar una reconsideración estándar ante una entidad de revisión independiente (IRE) de la Parte D para iniciar una revisión de nivel 2 . Su plan le enviará una carta de denegación con información sobre sus derechos de apelación.

El tiempo que tiene la IRE para responder a su apelación depende del tipo de apelación que esté presentando:

Proceso estándar:

• Apelación de beneficios: 7 días
• Apelación de pago: 14 días

Apelación rápida: 72 horas

Si no está de acuerdo con la decisión de la Parte D IRE en el nivel 2:

Tiene 60 días a partir de la fecha de la decisión del IRE de la Parte D para solicitar una apelación de nivel 3, que es una decisión de la Oficina de Audiencias y Apelaciones de Medicare (OMHA).

Si presenta un recurso ante la OMHA, la cuantía de su caso debe alcanzar un importe mínimo en dólares. Para 2024, el monto mínimo en dólares es de $180.

Puede solicitar una audiencia ante un juez de derecho administrativo (ALJ) o, en determinadas circunstancias, si no desea tener una audiencia, puede solicitar una revisión oficial de su apelación por parte de un ALJ o un abogado adjudicador. Para solicitar una audiencia ante un ALJ, siga las instrucciones en el "Aviso de reconsideración de Medicare" que recibió del Contratista Independiente Calificado (QIC) en su nivel 2 apelación.

Una audiencia ante un ALJ le permite presentar su apelación a una nueva persona que revisará de manera independiente los hechos de su apelación y escuchará su testimonio antes de tomar una decisión. Una audiencia con un juez de derecho administrativo (ALJ) generalmente se lleva a cabo por teléfono o videoconferencia, pero también se puede llevar a cabo en persona si el ALJ determina que usted tiene una buena razón para ello.

Usted o su representante pueden solicitar una audiencia de una de estas maneras:

• Completar un "Formulario de solicitud de audiencia de Medicare ante un Juez en Derecho Administrativo".
• Enviar una solicitud por escrito, que debe incluir:
  • su nombre, dirección, número telefónico, número de Medicare. Si ha designado un representante, incluya el nombre, la dirección y el número de teléfono de su representante.
  • El número de apelación asignado por el QIC, si corresponde.
  • Las fechas de servicio por los artículos o servicios que apela. 
  • Por qué no está de acuerdo con la decisión del QIC.
  • Cualquier información que pudiera aportar al caso. Si no puede incluir esta información en su solicitud, incluya un detalle de lo que planea enviar y cuándo lo estará enviando.
• Presente una apelación en línea ante OMHA.

Obtenga más información sobre el proceso de audiencia del ALJ o llámenos al 1-800-MEDICARE (1-800-633-4227).

¿Cómo solicito una revisión de mi caso sin una audiencia?

Puede pedirle a la OMHA que tome una decisión sin celebrar una audiencia (basada sólo en la información que figura en su registro de apelación). El ALJ o el adjudicator de abogados también pueden emitir una decisión sin celebrar una audiencia si el expediente de apelación respalda una decisión que está totalmente a su favor.

Para pedirle a la OMHA que tome una decisión sin una audiencia (basándose únicamente en la información que se encuentra en su registro de apelación), presente la información requerida para una audiencia de ALJ (enumerada anteriormente) y una de las siguientes:

• El formulario "Renuncia de audiencia de derecho a un juez de ley administrativa (ALJ)" (Formulario OMHA-104).
• Una solicitud por escrito que indique que no desea comparecer ante un ALJ en una audiencia (incluida una audiencia realizada por teléfono o videoconferencia)

Incluso si renuncia a la audiencia del ALJ, un ALJ puede celebrar una audiencia si las otras partes en su caso a las que se les envió un aviso de audiencia (por ejemplo, su proveedor) no renuncian a la audiencia ante el ALJ, o si el ALJ cree que es necesaria una audiencia para decidir su caso.

Si le ha solicitado a OMHA que tome una decisión sin una audiencia, pero el ALJ decide que es necesaria una audiencia, le informará cuándo esta se realizará. Si no se lleva a cabo una audiencia, un ALJ o un juez de arbitraje revisará la información en su registro de apelación y tomará una decisión.

Puede solicitar pasar al nivel 4 de apelaciones si:

• OMHA no emite una decisión a tiempo.
• Usted no está de acuerdo con la decisión de la OMHA.

Tiene 60 días después de recibir la decisión de pasar al nivel de apelaciones 4, solicitando una revisión por parte del Consejo de Apelaciones de Medicare (Consejo de Apelaciones).

Para solicitar un nivel 4 apelación, siga las instrucciones en la decisión de la audiencia del ALJ que obtuvo en el nivel 3 apelación.

Puede solicitar la revisión del Consejo de Apelaciones de Medicare (Consejo de Apelaciones) de 1 de 2 maneras:

• Completar un "Formulario de solicitud de revisión de una decisión o desestimación de Medicare a cargo de un juez de derecho administrativo (ALJ)" [PDF, 30.5 KB].
• Envíe una solicitud por escrito al Consejo de Apelaciones que incluya:
  • Su nombre y número de Medicare. Si ha designado a un representante, incluya el nombre de su representante. ¿Cómo designo a un representante?
  • Los artículos o servicios y las fechas de servicio específicos que apela.
  • Una declaración en la que describa con qué no está de acuerdo en la decisión del ALJ y por qué.
  • La fecha de la decisión del ALJ.
  • Si solicita que su caso sea trasladado del ALJ al Consejo de Apelaciones porque el ALJ no ha emitido una decisión oportuna, envíe su solicitud a la dirección de OMHA que figura en el aviso de reconsideración del Contratista Independiente Calificado (QIC, por sus siglas en inglés), o si sabe que su caso fue asignado a un juez de OMHA, a la oficina de audiencias en la que está pendiente.

Para obtener más información sobre el proceso de revisión del Consejo de Apelaciones, visite HHS.gov o llámenos al 1-800-MEDICARE (1-800-633-4227). Los usuarios de TTY pueden llamar al 1-877-486-2048.

Puede solicitar una revisión judicial en el tribunal federal de distrito (nivel 5) si:

• El Consejo de Apelaciones no emite una decisión oportuna.
• Usted no está de acuerdo con la decisión del Consejo de Apelaciones en el nivel 4.
• La cuantía de su caso cumple una cantidad mínima en dólares. Para 2024, el monto mínimo en dólares es de $1,840. Para cumplir con este monto en dólares, puede combinar reclamaciones.

Tiene 60 días después de recibir la decisión del Consejo de Apelaciones para solicitar una revisión judicial ante un tribunal de distrito federal.

Para solicitar una revisión judicial en un tribunal de distrito federal, la cantidad de su caso debe cumplir con un monto mínimo en dólares. Para 2024, el monto mínimo en dólares es de $1,840. Para cumplir con este monto en dólares, puede combinar reclamaciones.

Siga las instrucciones de la carta de decisión del Consejo de Apelaciones que recibió en su apelación de nivel 4 para presentar una revisión judicial en un tribunal federal.