Nivel de apelaciones 3: Decisión de la Oficina de Audiencias y Apelaciones de Medicare (OMHA)

Puede solicitar una decisión de OMHA, basada en una audiencia ante un Juez de Derecho Administrativo (ALJ) o, en ciertas circunstancias, una revisión del registro de apelación por un ALJ o un abogado adjudicador.

Una audiencia ante un ALJ le permite presentar su apelación a una nueva persona que revisará de manera independiente los hechos de su apelación y escuchará su testimonio antes de tomar una decisión nueva e imparcial. Una audiencia del ALJ generalmente se lleva a cabo por teléfono o videoconferencia, pero puede realizarse en persona si el ALJ encuentra que usted tiene una buena razón para hacerlo. Puede pedirle a la OMHA que tome una decisión sin celebrar una audiencia (basada solo en la información que figura en su registro de apelación). El ALJ o el abogado adjudicador también puede emitir una decisión sin celebrar una audiencia si la evidencia en el registro de la audiencia respalda una decisión que está completamente a su favor.

Para obtener una audiencia o revisión por parte de OMHA, el monto de su caso debe cumplir con un monto mínimo en dólares. Para 2019, el monto mínimo obligatorio es de $160 ($170 para 2020). La "Determinación reconsiderada" puede incluir una declaración que le indica si se estima que su caso cumple con el monto mínimo en dólares. Sin embargo, la decisión final queda a cargo del ALJ. Para cumplir con el monto mínimo en dólares, puede combinar reclamaciones.

 

Siga las instrucciones en el "Aviso de reconsideración de Medicare" que recibió del QIC en el nivel 2 para solicitar una audiencia ante un ALJ. Debe enviar su solicitud a Operaciones Centrales de OMHA. La dirección aparece en la notificación de reconsideración del QIC.

Usted o su representante pueden presentar una solicitud de audiencia de una de estas maneras:

  1. Completar un "Formulario de solicitud de audiencia de Medicare ante un juez de derecho administrativo" [PDF, 96.6 KB].
  2. Enviar una solicitud por escrito, que debe incluir:
    • su nombre, dirección, número telefónico, número de Medicare. Si ha designado un representante, incluya el nombre, la dirección y el número de teléfono de su representante.
    • El número de apelación asignado por la IRE, si corresponde.
    • Las fechas de servicio por los artículos o servicios que apela. 
    • Una explicación del motivo por el que está en desacuerdo con la decisión de reconsideración que está apelando.
    • Cualquier información que pudiera aportar al caso. Si no puede incluir esta información en su solicitud, incluya un detalle de lo que planea enviar y cuándo lo estará enviando.

Si desea obtener más información sobre el proceso de audiencias ALJ, visite el sitio web de la Oficina de Audiencias y Apelaciones de Medicare

llame al 1-800-MEDICARE.

¿Puedo solicitar una revisión de mi caso sin una audiencia?

Sí. Para solicitar que OMHA tome una decisión sin una audiencia, solo en base en la información que está en su registro de apelación, presente la información requerida para una solicitud de audiencia de ALJ y además uno de lo siguiente:

Incluso si renuncia a la audiencia del ALJ, un ALJ puede celebrar una audiencia si las otras partes en su caso a las que se les envió un aviso de audiencia (por ejemplo, su proveedor) no renuncian a la audiencia ante el ALJ, o si el ALJ cree que es necesaria una audiencia para decidir su caso.

Si le ha solicitado a OMHA que tome una decisión sin una audiencia, pero el ALJ decide que es necesaria una audiencia, le informará cuándo esta se realizará. Si no se lleva a cabo una audiencia, un ALJ o un juez de arbitraje revisará la información en su registro de apelación y emitirá una decisión.

Si OMHA decide a su favor, el plan tiene el derecho de apelar esta decisión solicitando una revisión al Consejo de Apelaciones de Medicare (Consejo de Apelaciones).

Si la OHMA no emite una decisión oportuna, puede solicitar a la OMHA que mueva su caso al siguiente nivel de apelación.

Si no está de acuerdo con la decisión de la OMHA en el nivel 3, tiene 60 días después de recibir la decisión para solicitar una revisión por parte del Consejo de Apelaciones de Medicare (Consejo de Apelaciones), que es el nivel 4.