Presentar una apelación
Si no está de acuerdo con una decisión de cobertura o pago de Medicare Original , su Medicare Advantage u otro plan de salud de Medicare , o su plan de medicamentos de Medicare , puede presentar una apelación.
Antes de iniciar una apelación, puede pedirle a su proveedor toda la información que podría ser útil en su apelación. Si está en un plan Medicare Advantage, otro plan de salud o un plan de medicamentos, consulte los materiales de su plan o comuníquese con su plan para obtener detalles sobre sus derechos de apelación. El plan debe decirle por escrito cómo apelar. Generalmente puede encontrar la información de contacto de su plan en su tarjeta de membresía a este.
Puede presentar una apelación si Medicare o su plan se niegan a:
- Cubre un servicio de atención médica, un suministro, un artículo o un medicamento que cree que Medicare debería cubrir.
- Pagar por un servicio de atención médica, suministro, artículo o medicamento que ya recibió.
- Una solicitud para cambiar la cantidad que debe pagar por un servicio, suministro, artículo o medicamento.
También puede presentar una apelación si:
- Si Medicare o su plan deja de proveerle o pagar la totalidad o parte de un servicio de cuidado de salud, suministro, artículo o medicamento que usted cree que necesita.
- El programa de administración de medicamentos de su plan lo clasifica como “en riesgo” porque cumple con los criterios del Sistema de Monitoreo de Sobreutilización. Esto significa que su plan limita su acceso a la cobertura de medicamentos como opioides y benzodiacepinas.
¿Qué sucede si quiero impugnar una determinación de cobertura local?
Para solicitar una revisión judicial en una corte federal de distrito, la cantidad de su caso debe cumplir con un mínimo en dólares. En 2024, el monto mínimo en dólares es de $1,840 ($1900 en 2025). Para cumplir con este monto en dólares, es posible que pueda combinar reclamaciones. Para presentar una queja, siga las instrucciones de la carta de decisión del MAC que recibió en el nivel 4.
¿Cómo funcionan las apelaciones?
El proceso de apelación varía según el tipo de cobertura que tenga. Por lo general, hay 5 niveles de apelaciones. Si no está de acuerdo con la decisión tomada en alguno de los niveles del proceso, por lo general puede pasar al siguiente nivel. En cada nivel recibirá una carta de decisión con instrucciones sobre cómo pasar al siguiente nivel de apelación.
Obtenga información específica sobre cómo presentar una apelación según el tipo de cobertura que tiene:
Medicare original Planes de salud de Medicare Planes de medicamentos de Medicare
¿Puede alguien ayudarme a solicitar una apelación?
Programa Estatal de Asistencia con el Seguro Médico (SHIP): Visite shiphelp.org para obtener el número de teléfono de su SHIP local y obtener asesoramiento personalizado gratuito sobre seguros médicos. Los programas estatales de asistencia con el seguro médico (SHIP, por sus siglas en inglés) son programas estatales que reciben dinero del gobierno federal para ofrecer asesoría local gratis sobre seguros médicos a personas que tienen Medicare.
Representante: Si tiene un familiar o amigo de confianza que le ayude con una queja, puede designarlo como representante. ¿Cómo designo a un representante?
Su derecho a una apelación acelerada
También tiene derecho a solicitar una apelación rápida si piensa que sus servicios que cubre Medicare están terminando antes de tiempo. Esto incluye los servicios que recibe en un hospital, un centro de enfermería especializada, una agencia de asistencia médica a domicilio, un centro de rehabilitación para pacientes ambulatorios o un hospicio.
Su proveedor le brindará una notificación por escrito antes de que terminen sus servicios en la que le indicará cómo solicitar una apelación rápida. Si no recibe esta notificación, solicítela. Más información sobre cómo funcionan las apelaciones rápidas.