¿Cómo presento una apelación?

An appeal is the action you can take if you disagree with a coverage or payment decision by Medicare or your Medicare plan. For example, you can appeal if Medicare or your plan denies:
• A request for a health care service, supply, item, or drug you think Medicare should cover.
• A request for payment of a health care service, supply, item, or drug you already got.
• A request to change the amount you must pay for a health care service, supply, item, or drug.

You can also appeal:
• If Medicare or your plan stops providing or paying for all or part of a health care service, supply, item, or drug you think you still need.
• An at-risk determination made under a drug management program that limits access to coverage for frequently abused drugs, like opioids and benzodiazepines.

Apelaciones en Medicare Original
  • If you have Original Medicare, start by looking at your "Medicare Summary Notice" (MSN). You must file your appeal by the date in the MSN. If you missed the deadline for appealing, you may still file an appeal and get a decision if you can show good cause for missing the deadline.
  • Complete un Formulario de solicitud de redeterminación "[PDF, 100 KB]" y envíelo a la compañía que maneja las reclamaciones de Medicare. Su dirección figura en la sección "Información de apelaciones" de MSN.
  • O bien, envíe una solicitud por escrito a la compañía que maneja reclamaciones de Medicare a la dirección en el MSN.
  • Incluya esta información en su solicitud por escrito:
    • Su nombre, dirección y el Número de Medicare en su Tarjeta de Medicare [JPG].
    • Encierre en un círculo los artículos y/o servicios con los que no está de acuerdo en el MSN. O bien, enumere los artículos y/o servicios específicos para los que solicita una redeterminación, y las fechas de servicio.
    • Una explicación de por qué cree que los artículos y/o servicios deberían estar cubiertos.
    • El nombre de su representante, si ha designado uno.
    • Cualquier otra información que pueda ayudar en su caso.

You’ll generally get a decision from the Medicare Administrative Contractor within 60 days after they get your request. If Medicare will cover the item(s) or service(s), it will be listed on your next MSN.

Obtenga más información sobre las apelaciones en Original Medicare.

Apelaciones en un Plan de salud de Medicare
  • Si tiene un plan de salud de Medicare, comience el proceso de apelación a través de su plan. Siga las indicaciones que figuran en el aviso de negación inicial del plan y en el material del plan.
  • Usted, su representante, o su médico debe solicitar una apelación a su plan dentro de los 60 días a partir del fecha de la determinación de cobertura . Si no cumple con el plazo, debe proporcionar una razón para presentarla tarde.
  • Incluya esta información en su solicitud por escrito:
    • Su nombre, dirección y el número de Medicare en su Tarjeta de Medicare [JPG]
    • Los artículos o servicios para los que desea que se realice una reconsideración, las fechas de servicio y los motivos de su apelación.
    • El nombre de su representante y comprobante de representación, si ha designado a uno.
    • Cualquier otra información que pueda ayudar en su caso.
  • Si cree que su salud podría verse seriamente perjudicada al esperar los 14 días estándar para una decisión, solicite a su plan una decisión rápida o "acelerada". El plan debe decidir dentro de las 72 horas si determina, o si así se lo informa su médico al plan, que esperar una decisión estándar podría poner en peligro serio su vida, su salud o su capacidad de recuperar sus funciones al máximo.

El tiempo que tarde el plan para responder su solicitud depende del tipo de solicitud:  

  • Solicitud acelerada (rápida): 72 horas
  • Solicitud de servicio estándar: 30 días calendario
  • Solicitud de pago: 60 días calendario

Obtenga más información sobre las apelaciones en un plan de salud de Medicare.

 
Apelaciones en un plan de medicamentos recetados de Medicare
  • Si tiene un plan de medicamentos de Medicare, comience el proceso de apelación a través de su plan.
  • Si solicita recibir un reembolso por medicamentos que ya compró, usted o su recetador autorizado debe hacer la solicitud estándar por escrito. Escriba una carta a su plan o envíeles un formulario "Solicitud de determinación de cobertura modelo". Busque el formulario y las instrucciones en la parte inferior de la página, en "Descargas".
  • Si solicita beneficios de medicamentos recetados que aún no ha recibido, usted o su médico pueden solicitarle a su plan una determinación de cobertura o una excepción. Para solicitar una determinación de cobertura o excepción, puede hacer realizar uno de lo siguiente:
  • Si aún no recibió la receta, usted o su recetador pueden solicitar una solicitud acelerada (rápida). Su solicitud se podrá apurar si su plan determina, o su recetador le dice a su plan, que esperar una decisión estándar puede poner en grave peligro su vida, su salud o la capacidad para recuperar la función máxima.

El tiempo que tarde el plan para responder su solicitud depende del tipo de solicitud:  

  • Solicitud acelerada (rápida): 24 horas 
  • Solicitud de servicio estándar: 72 horas 
  • Solicitud de pago: 14 días calendario

Obtenga más información sobre las apelaciones en un plan de medicamentos recetados de Medicare.

Apelaciones en PACE

Si tiene cobertura a través de 

Programas de cuidado todo incluido para ancianos (PACE)

, sus derechos de apelación son diferentes. La organización PACE le proporcionará información por escrito sobre sus derechos de apelación.

Apelaciones en un Plan para necesidades especiales 

Si tiene cobertura a través de un

Plan para necesidades especiales de Medicare (SNP)

, su plan debe informarle por escrito cómo apelar. Después de que presente una apelación, el plan revisará su decisión original. Si su plan no decide a su favor, una organización independiente revisará la apelación. La organización independiente trabaja para Medicare y no para el plan.

​​​​​Si decide apelar

Si decide realizar una apelación, pida a su médico o proveedor de salud que le brinde cualquier información que pudiera ayudarle para su caso. Vea los materiales del plan o comuníquese con su plan para obtener los detalles acerca de sus derechos de apelación.

Generalmente puede encontrar la información de contacto de su plan en su tarjeta de membresía. O bien, puede buscar la información de contacto de su plan.

El proceso de apelación tiene 5 niveles. Si no está de acuerdo con la decisión tomada en alguno de los niveles del proceso, por lo general puede pasar al siguiente nivel. En cada nivel, recibirá instrucciones en la carta de decisión sobre cómo pasar al siguiente nivel de apelación.

Nota

  • Escriba su número de Medicare en todos los documentos que envíe con su solicitud de apelación.
  • Conserve una copia de todo lo que envía a Medicare como parte de su apelación.