Si no está de acuerdo con la negación inicial de su plan, puede solicitar una redeterminación, pero debe realizar su solicitud dentro de 60 días de la fecha de determinación de cobertura. Si no cumple con el plazo, debe proporcionar una razón para presentarla después del plazo.
Siga las indicaciones que figuran en el aviso de negación inicial del plan y en el material del plan. Usted, su representante, su médico u otra persona autorizada para recetar pueden solicitar una redeterminación estándar o rápida. No puede solicitar una redeterminación rápida si se trata de una apelación sobre el pago de un medicamento que ya recibió. Las solicitudes estándar deben realizarse por escrito, a menos que su plan le permita presentar una solicitud estándar verbalmente, por ejemplo, por teléfono. Se autorizará una decisión rápida si su plan determina, o su médico u otro recetador autorizado le informa al plan, que el hecho de esperar una decisión durante 72 horas podría representar un riesgo grave para su:
- Vida
- Salud
- Capacidad de recuperar sus funciones al máximo
Su plan debe aceptar toda solicitud de redeterminación por escrito presentada por usted, su representante, su médico u otro profesional que emita recetas. Una solicitud de apelación por escrito debe incluir:
- Su nombre, dirección y número de Medicare o número de miembro.
- El nombre del medicamento que desea que su plan le cubra.
- Las razones por las que realiza la apelación.
- Si nombró un representante, debe incluir su nombre y prueba de representación.
Envíe su solicitud junto con toda la información que pueda resultar útil para su caso, incluidos los registros médicos.
El tiempo que demora su plan para responder con un "Aviso de redeterminación" por escrito depende del tipo de solicitud:
- Solicitud acelerada (rápida)—tan rápidamente como lo requiera su padecimiento médico, pero no debe superar las 72 horas
- Solicitud de beneficio de servicio estándar: 7 días
- Solicitud de pago de redeterminación estándar: 14 días
Si no está de acuerdo con la decisión de redeterminación en el nivel 1, tiene 60 días desde la fecha de la decisión para solicitar una reconsideración por parte de una Entidad de Revisión Independiente (IRE, en inglés).