Enfermedad Renal en Etapa Final (End Stage Renal Disease, ESRD en inglés)

Si ya tiene ESRD, puede recibir Medicare independientemente de su edad, si aplican todas estas condiciones:

• Sus riñones ya no funcionan
• Necesita diálisis periódicamente o se ha sometido a un trasplante de riñón
• Si se aplica una de estas condiciones:
  • Ha trabajado la cantidad exigida de tiempo bajo el régimen de Seguro Social, la Junta de Retiro Ferroviario (RRB, por sus siglas en inglés) o como empleado gubernamental
  • Recibe o es elegible para recibir beneficios del Seguro Social o de la Junta de Retiro Ferroviario
  • Es cónyuge o hijo dependiente de una persona que cumple con los requisitos enumerados anteriormente

¿Por qué algunas personas obtienen Medicare automáticamente?

Visite SSA.gov para saber si podría ser elegible para Medicare. Si recibe beneficios de la Junta de Retiro Ferroviario (RRB), llame al 1-877-772-5772.

Si es elegible para Medicare debido a una ESRD y califica para la Parte A, también puede obtener la Parte B. Inscribirse en Medicare es su decisión. Pero necesitará la Parte A y la Parte B para obtener todos los beneficios disponibles a través de Medicare a fin de tener cobertura para ciertos servicios de diálisis y trasplante de riñón. Para inscribirse en la Parte A y la Parte B, comuníquese con la oficina local del Seguro Social o llame al Seguro Social al 1-800-772-1213.Los usuarios de TTY pueden llamar al 1-800-325-0778.

La elegibilidad para la cobertura de Medicare basada en una ESRD funciona de manera diferente que otros tipos de elegibilidad de Medicare. Si es elegible para Medicare basado en una ESRD y no se inscribe de inmediato, su cobertura podría comenzar hasta 12 meses antes del mes en que presenta la solicitud.

Si está recibiendo diálisis: 

• La cobertura de Medicare suele comenzar el primer día del cuarto mes de sus tratamientos de diálisis. Este período de espera de 4 meses comenzará incluso si no se ha registrado en Medicare.

• Si está cubierto por el plan de salud de grupo de un empleador, su cobertura de Medicare también comenzará al cuarto mes de tratamiento de diálisis. Su plan de salud de grupo puede pagar los primeros 3 meses de diálisis. 
• La cobertura de Medicare puede comenzar desde el primer mes de un curso regular de los tratamientos de diálisis si usted cumple con todas las siguientes condiciones: 
  • Participa en un programa de entrenamiento de diálisis en el hogar ofrecido por un centro de entrenamiento certificado por Medicare durante los primeros 3 meses de su curso regular del tratamiento de diálisis.
  • Su médico espera que finalice el entrenamiento sobre diálisis y pueda administrarse tratamientos de diálisis por sí mismo en casa.
  • Hace un tratamiento regular de diálisis a lo largo del período de espera que aplicaría en caso contrario.

Si ya está recibiendo Medicare debido a la edad o discapacidad, Medicare cubrirá la colocación de fístula ordenada por el médico u otros servicios preparatorios antes de comenzar la diálisis.

Si va a recibir un trasplante de riñón: 

• La cobertura de Medicare puede comenzar el mes en que usted ingresa en un hospital certificado por Medicare para un trasplante de riñón (o para los servicios de cuidado de la salud que necesite antes del trasplante) si el trasplante tiene lugar ese mismo mes o en los 2 meses siguientes. 

• Si su trasplante se retrasa más de 2 meses después de su admisión en el hospital (para el trasplante o para los servicios de atención médica que necesita antes de su trasplante), la cobertura de Medicare puede comenzar 2 meses antes de su trasplante. 

Si tiene Medicare únicamente debido a un fallo renal permanente, su cobertura Medicare finalizará:

• 12 meses luego de terminar con su tratamiento de diálisis.
• 36 meses después del mes en el que se somete a un trasplante de riñón.

Su cobertura de Medicare se reanudará si:

• Comienza el tratamiento de diálisis nuevamente o recibe un trasplante de riñón dentro de los 12 meses después del mes en el que terminó la diálisis.
• Comienza a recibir un tratamiento de diálisis o recibe otro trasplante de riñón dentro de los 36 meses después del mes en el que se somete a un trasplante de riñón.

Sus costos dependerán del tipo de cobertura que tenga.

En la mayoría de los estados, existen agencias y programas estatales para los riñones que ayudan con algunos de los costos de atención médica que Medicare no paga. Llame a su Programa Estatal de Asistencia con el Seguro Médico (SHIP) si tiene preguntas sobre la cobertura médica. 

Las personas con ESRD pueden elegir Medicare Original o un plan Medicare Advantage para su cobertura de Medicare. 

 Compare Medicare Original y Medicare Advantage uno al lado del otro.

Una vez que sea elegible para Medicare debido a una ESRD, su primera oportunidad de inscribirse en un plan de medicamentos de Medicare será durante el período de 7 meses que comienza 3 meses antes del mes en que es elegible para Medicare y termina 3 meses después del primer mes que es elegible para Medicare.

Su cobertura de medicamentos recetados comenzará al mismo tiempo que comienza su cobertura de Medicare, o el primer mes después de realizar su solicitud, lo que ocurra después.

La Parte B de Medicare cubre los medicamentos de trasplante después de un trasplante cubierto y la mayoría de los medicamentos que recibe para el tratamiento de diálisis. Sin embargo, la Parte B no cubre medicamentos recetados para otras afecciones de salud que pueda tener, como la presión arterial alta. Medicare ofrece cobertura de medicamentos recetados (Parte D) para ayudarlo con los costos de sus medicamentos no cubiertos por la Parte B. 

Obtenga más información sobre cobertura de medicamentos recetados.  

Existen otros tipos de cobertura de salud que pueden ayudar a pagar los servicios y tratamientos relacionados con una ESRD, p. ej.: 

• Cobertura de empleado o jubilado de un empleador o sindicato 
• Medicare, póliza de seguro complementario (Medigap)
• Medicaid 
• Beneficios de la Administración de Veteranos 

Si es elegible para Medicare sólo por un fallo renal permanente, su cobertura de Medicare generalmente no podrá comenzar sino hasta el cuarto mes de diálisis (también conocido como "período de espera"). Esto significa que, si tiene una cobertura a través de un plan de salud de grupo de su empleador o sindicato, ese plan será el único pagador durante los primeros 3 meses de diálisis (salvo que tenga otra cobertura).

Una vez que sea elegible para Medicare por fallo renal permanente, aún habrá un período, llamado "período de coordinación", en el que el plan de salud de grupo de su empleador o sindicato seguirá pagando sus facturas de cuidado de salud.

Si su plan no paga el 100% de sus facturas de cuidado médico, Medicare puede pagar parte del costo restante. Esto se llama "coordinación de beneficios", según el cual su plan "paga primero" y Medicare "paga segundo". Durante este período, Medicare se llama pagador secundario (la póliza, plan o programa de seguro que paga en segundo lugar en una reclamación de cuidado médico). Este período de coordinación dura 30 meses.

¿Puede haber más de 1 período de coordinación?

Hay un período de coordinación de 30 meses independiente cada vez que se registra en Medicare por fallo renal permanente.

Por ejemplo, si recibe un trasplante de riñón que continúa funcionando durante 36 meses, su cobertura de Medicare finalizará a los 36 meses (a menos que tenga Medicare de acuerdo con su edad o discapacidad). Si después de 36 meses se inscribe nuevamente en Medicare porque inicia el tratamiento de diálisis o recibe otro trasplante, su cobertura de Medicare comenzará de inmediato. No tendrá que esperar 3 meses para que Medicare comience a pagar. Sin embargo, contará con un nuevo período de coordinación de 30 meses si tiene cobertura de un plan médico grupal del empleador o sindicato.

¿Qué pasa si tengo cobertura de COBRA o TRICARE?

• Si está trabajando actualmente y tiene cobertura COBRA a través de su empleo, al inscribirse en Medicare, su cobertura COBRA probablemente terminará.Si se vuelve elegible para obtener cobertura de COBRA después de haberse inscrito en Medicare, se debe permitir que obtenga la cobertura de COBRA.Siempre será secundaria a Medicare (a menos que tenga ESRD).
• Si tiene TRICARE y es miembro activo del servicio con ESRD, debe inscribirse en la Parte A y la Parte B cuando sea elegible por primera vez.

¿Tengo que obtener Medicare si ya tengo un plan de salud de grupo del empleador o del sindicato?

No, pero piense detenidamente esta decisión. Estas son algunas cosas para tener en cuenta:

• Medicare sólo cubre medicinas inmunosupresivas en circunstancias específicas. Si recibe un trasplante de riñón, deberá tomar medicinas inmunosupresivas por el resto de su vida, por lo que es importante saber si tendrá cobertura.
• Si la cobertura de su plan de salud de grupo tiene un deducible anual, copago o coseguro, inscribirse en Medicare podría ayudar a pagar esos costos durante el período de coordinación. Si la cobertura de su plan de salud de grupo pagará todos sus costos de salud o la mayoría de ellos (por ejemplo, si no tiene un deducible anual), es probable que quiera demorar la inscripción en Medicare hasta que finalice el período de coordinación de 30 meses.
• Si demora la inscripción, no tendrá que pagar la prima de la Parte B por una cobertura que aún no necesita. Después del período de coordinación de 30 meses, debería inscribirse en Medicare. La prima de la Parte B no será mayor debido a su demora en la inscripción en esta situación. Si los beneficios de su plan de salud de grupo disminuyen o finalizan durante este período, debe registrarse en Medicare lo antes posible.

Para obtener más información sobre cómo funciona la cobertura del plan de salud de grupo del empleador o sindicato con Medicare: 

• Obtenga una copia del folleto de beneficios de su plan. 
• Llame a su administrador de beneficios y consúltele cómo el plan paga cuando usted tiene Medicare.

¿Cómo funciona el Mercado de Seguros Médicos con Medicare?

• No es obligatorio que se inscriba en Medicare. Si no tiene Medicare, quizá pueda obtener un plan del Mercado. También puede ser elegible para recibir créditos tributarios y una reducción de costo compartido a través del Mercado.
• Por lo general, no se puede cancelar la cobertura de Medicare para elegir un plan del Mercado. Puede optar por cancelar su solicitud de Medicare Original, pero si lo hace, deberá volver a pagar todos los costos cubiertos por Medicare y los saldos pendientes y reembolsar los beneficios recibidos del Seguro Social o la Junta de Retiro Ferroviario. Cuando haya hecho todos estos pagos, se procesará su cancelación.

 Las Redes de Enfermedad Renal en Etapa Final (ESRD,) y las Agencias Estatales de Inspección trabajan conjuntamente para brindarle asistencia en relación a sus reclamos (quejas formales) por el cuidado de salud relacionado con diálisis o trasplante renal.

• Si tiene Medicare Original, su red de ESRD puede ayudarlo a:
  • Obtenga sus tratamientos de diálisis
  • Descubra con quién debe comunicarse para obtener suministros, medicamentos, transporte a servicios de diálisis y ayuda financiera de emergencia si la necesita
• Llame a su Red de ESRD para obtener más información. También nos puede llamar al 1-800-MEDICARE (1-800-633-4227) para obtener:
  • La información de contacto de su red de ESRD
  • Más información sobre cómo visitar a médicos durante un desastre o emergencia.
• Si tiene un plan Medicare Advantage u otro plan de salud de Medicare:
  • Comuníquese con su plan para encontrar un centro de diálisis y para saber qué reglas cambian en situaciones de desastre o emergencia.
• Obtenga más información acerca de obtener cuidado y medicamentos durante desastres o emergencias.
   

Puede viajar dentro de Estados Unidos aunque necesite diálisis. Su centro puede ayudarlo a planificar su tratamiento y el recorrido de su viaje. Conozca más sobre la cobertura de Medicare cuando viaja fuera de EE. UU.

Mientras viaja deberá pagar su co-pago cuando llegue su diálisis. Consulte con el trabajador social en su centro de diálisis para obtener más información.

Si sólo tiene Medicare debido a una enfermedad renal en etapa final (ESRD), su cobertura de Medicare, incluida la cobertura de medicamentos inmunosupresores, finaliza 36 meses después de un trasplante de riñón exitoso.

Medicare ofrece un beneficio que ayuda a pagar los medicamentos inmunosupresivos después de los 36 meses. Puede ser elegible si:

• Tenía Medicare por padecer una enfermedad renal en etapa final (ESRD) en el momento del trasplante de riñón.
• No tiene ni espera obtener determinados tipos de cobertura médica (incluido un plan de salud grupal o individual, TRICARE o Medicaid que cubra los medicamentos inmunosupresivos).

Este beneficio solo cubre sus medicamentos inmunosupresivos y ningún otro artículo o servicio. No es un sustituto de la cobertura médica total. Si se inscribe en el beneficio de medicamentos inmunosupresivos, pero recibe otra cobertura médica más adelante, debe notificar al Seguro Social dentro de los 60 días posteriores a la inscripción en la nueva cobertura.

¿Cuándo puedo inscribirme?

Administración del Seguro Social Oficina de Operaciones Centrales Apartado postal 32914 Baltimore, Maryland 21298

¿Qué pagaré por este beneficio?

Pagará una prima mensual y un deducible anual.

• La prima mensual para este beneficio es de $103 (o más en función de sus ingresos) en 2024 ($110.40 en 2025). ¿Quién paga una prima más alta debido a sus ingresos?
• El deducible anual es de $240 en 2024 ($257 en 2025). Una vez que haya alcanzado el deducible, pagará el 20% de la cantidad aprobada por sus medicinas inmunosupresivas. 

¿Puedo obtener ayuda con estos costos? 

Si tiene ingresos y recursos limitados, puede obtener ayuda para pagar este beneficio a través de uno de estos Programas de ahorros de Medicare:

• Programa para beneficiarios calificados de Medicare (QMB)
• Programa para beneficiarios de Medicare de Bajos Ingresos (SLMB)
• Programa para individuos calificados (QI)

Póngase en contacto con su estado para solicitarlos.