Enfermedad renal en etapa terminal (End Stage Renal Disease, ESRD)

La Enfermedad Renal en Etapa Final (ESRD en inglés) es cuando hay un fallo renal permanente que requiere el tratamiento continuo de diálisis o un trasplante de riñón. Obtenga información específica para niños con ESRD.

¿Soy elegible para Medicare?

Si ya tiene ESRD, puede recibir Medicare independientemente de su edad, si aplican todas estas condiciones:

  • Sus riñones ya no funcionan
  • Necesita diálisis periódicamente o se ha sometido a un trasplante de riñón
  • Si se aplica una de estas condiciones:
    • Ha trabajado la cantidad exigida de tiempo bajo el régimen de Seguro Social, la Junta de Retiro Ferroviario (RRB, por sus siglas en inglés) o como empleado gubernamental
    • Recibe o es elegible para recibir beneficios del Seguro Social o de la Junta de Retiro Ferroviario
    • Es cónyuge o hijo dependiente de una persona que cumple con los requisitos enumerados anteriormente

Comuníquese con el Seguro Social para obtener información sobre la cantidad de tiempo exigido para ser elegible para Medicare. Si recibe beneficios de la Junta de Retiro Ferroviario (RRB, por sus siglas en inglés), llame al 1-877-772-5772.

¿Cómo puedo obtener Medicare?

Si es elegible para Medicare debido a una ESRD y califica para la Parte A, también puede obtener la Parte B. Inscribirse en Medicare es su decisión. Pero necesitará la Parte A y la Parte B para obtener todos los beneficios disponibles a través de Medicare a fin de tener cobertura para ciertos servicios de diálisis y trasplante de riñón. Para inscribirse en la Parte A y la Parte B, visite su oficina local del Seguro Social o llame al Seguro Social al 1-800-772-1213. Los usuarios de TTY pueden llamar al 1-800-325-0778.

Si solicita Medicare y es aprobado debido a una ESRD, puede inscribirse en la Parte B sin pagar una multa por inscripción tardía, incluso si usualmente se cobraría una multa. Además, si actualmente tiene Medicare debido a su edad o una discapacidad y usted paga una multa por inscripción tardía en la Parte B, la multa dejará de cobrarse cuando usted se vuelva elegible para Medicare debido a una ESRD.
¿Cuándo comenzará mi cobertura?

La elegibilidad para la cobertura de Medicare basada en una ESRD funciona de manera diferente que otros tipos de elegibilidad de Medicare. Si es elegible para Medicare basado en una ESRD y no se inscribe de inmediato, su cobertura podría comenzar hasta 12 meses antes del mes en que presenta la solicitud.

Si se vuelve elegible para Medicare debido a una ESRD en febrero, pero no se inscribe en Medicare hasta noviembre, su cobertura de Medicare comenzará en febrero (esto se llama cobertura retroactiva). 


Si está recibiendo diálisis: 

  • Su cobertura Medicare comienza generalmente el primer día del cuarto mes del tratamiento de diálisis. Este período de espera de 4 meses comenzará aunque no se haya registrado en Medicare.
Si comienza el tratamiento de diálisis el 1.º de julio, su cobertura comenzará el 1.º de octubre, incluso si no se inscribe en Medicare hasta el 1.º de diciembre.
  • Si está cubierto por el plan de salud de grupo de un empleador, su cobertura de Medicare también comenzará al cuarto mes de tratamiento de diálisis. Su plan de salud de grupo puede pagar los primeros 3 meses de diálisis. 
  • La cobertura de Medicare puede comenzar desde el primer mes de un curso regular de los tratamientos de diálisis si usted cumple con todas las siguientes condiciones: 
    • Participa en un programa de entrenamiento de diálisis en el hogar ofrecido por un centro de entrenamiento certificado por Medicare durante los primeros 3 meses de su curso regular del tratamiento de diálisis.
    • Su médico espera que finalice el entrenamiento sobre diálisis y pueda administrarse tratamientos de diálisis por sí mismo en casa.
    • Usted mantiene un tratamiento continuo de diálisis durante el período de espera que de otra manera aplicaría.
Medicare no cubre cirugía u otros servicios necesarios para prepararse para el tratamiento de diálisis (como la cirugía para un acceso de la sangre [fístula]) antes de que comience la cobertura de Medicare. Sin embargo, si completa el entrenamiento domiciliario para diálisis, su cobertura de Medicare comenzará el mes que comience su diálisis regular y estos servicios podrían ser cubiertos. 

Si ya está recibiendo Medicare debido a la edad o discapacidad, Medicare cubrirá la colocación de fístula ordenada por el médico u otros servicios preparatorios antes de comenzar la diálisis.

Si va a recibir un trasplante de riñón: 

  • La cobertura de Medicare puede comenzar el mes en que usted es admitido en un hospital certificado por Medicare para un trasplante de riñón (o para los servicios de cuidado de salud que necesita antes de su trasplante) si su trasplante tiene lugar en ese mismo mes o dentro de los próximos 2 meses. 
El Sr. Pérez será ingresado en el hospital el 11 de marzo para su trasplante de riñón. Su cobertura de Medicare comenzará en marzo. Si su trasplante se retrasa hasta abril o mayo, su cobertura de Medicare aún comenzará en marzo. 
  • Si su trasplante se retrasa más de 2 meses después de su admisión en el hospital (para el trasplante o para los servicios de atención médica que necesita antes de su trasplante), la cobertura de Medicare puede comenzar 2 meses antes de su trasplante. 
La Sra. Martínez ingresó en el hospital el 25 de mayo para realizarse algunos exámenes que necesitaba antes de su trasplante de riñón. Se suponía que iba a recibir su trasplante el 15 de junio. Sin embargo, su trasplante se retrasó hasta el 17 de septiembre. Por lo tanto, la cobertura de Medicare de la Sra. Martínez comenzará en julio, 2 meses antes del mes de su trasplante.
¿Cuándo terminará mi cobertura de Medicare?

Si tiene Medicare únicamente debido a un fallo renal permanente, su cobertura Medicare finalizará:

Su cobertura de Medicare se reanudará si:

  • Comienza el tratamiento de diálisis nuevamente o recibe un trasplante de riñón dentro de los 12 meses después del mes en el que terminó la diálisis.
  • Comienza a recibir un tratamiento de diálisis o recibe otro trasplante de riñón dentro de los 36 meses después del mes en el que se somete a un trasplante de riñón.
¿Qué es lo que pagaré?

En la mayoría de los estados, existen agencias y programas estatales para los riñones que ayudan con algunos de los costos de atención médica que Medicare no paga. Llame a su Programa Estatal de Asistencia con el Seguro Médico (SHIP) si tiene preguntas sobre la cobertura médica. 

 Si ya está inscrito en Medicare por su edad o por una discapacidad, y ya está pagando una multa por inscripción tardía en la Parte B porque no se inscribió en la Parte B cuando fue elegible por primera vez, la multa cesará cuando pase a ser elegible para Medicare por una ESRD. Llame a su oficina local del Seguro Social para concertar una cita para volverse a inscribir en Medicare por una ESRD. 
¿Cuáles son mis opciones de cobertura?

Las personas con ESRD pueden elegir Medicare Original o un plan Medicare Advantage para su cobertura de Medicare. 

Medicare original Plan Medicare Advantage
  • Medicare Original incluye la Parte A y la Parte B
  • Puede inscribirse en un plan de medicamentos de Medicare independiente para obtener cobertura de medicamentos (Parte D)
  • Puede acudir a cualquier médico u hospital que acepte Medicare, en cualquier lugar de EE. UU.
  • Un plan Medicare Advantage es un plan aprobado por Medicare de una compañía privada que ofrece una alternativa a Medicare Original para su cobertura de salud y medicamentos. Este "paquete" de planes incluye la Parte A, la Parte B y, generalmente, la Parte D.
  • Algunos Planes Medicare Advantage también ofrecen cobertura adicional, como visión, audición y dental.  
En muchos casos, deberá utilizar proveedores de salud que participen en la red y en el área de servicio del plan. Antes de inscribirse en un plan, sugerimos revisar los proveedores y el plan que está considerando para asegurarse de que los proveedores que utiliza actualmente (como el centro de diálisis y el especialista en riñones) o que desea utilizar en el futuro (especialista en trasplantes) estén en la red del plan. Comuníquese con su plan para obtener información específica.

 Compare Medicare Original y Medicare Advantage uno al lado del otro.

¿Cómo funciona la cobertura de medicamentos recetados?

Una vez que sea elegible para Medicare debido a una ESRD, su primera oportunidad de inscribirse en un plan de medicamentos de Medicare será durante el período de 7 meses que comienza 3 meses antes del mes en que es elegible para Medicare y termina 3 meses después del primer mes que es elegible para Medicare.

Su cobertura de medicamentos recetados comenzará al mismo tiempo que comienza su cobertura de Medicare, o el primer mes después de realizar su solicitud, lo que ocurra después.

La Parte B de Medicare cubre los medicamentos de trasplante después de un trasplante cubierto y la mayoría de los medicamentos que recibe para el tratamiento de diálisis. Sin embargo, la Parte B no cubre medicamentos recetados para otras afecciones de salud que pueda tener, como la presión arterial alta. Medicare ofrece cobertura de medicamentos recetados (Parte D) para ayudarlo con los costos de sus medicamentos no cubiertos por la Parte B. 

Obtenga más información sobre cobertura de medicamentos recetados.  

¿Cómo funcionan otras coberturas con Medicare?

Existen otros tipos de cobertura de salud que pueden ayudar a pagar los servicios y tratamientos relacionados con una ESRD, p. ej.: 

Si es elegible para Medicare solo por un fallo renal permanente, su cobertura de Medicare generalmente no podrá comenzar sino hasta el cuarto mes de diálisis (también conocido como "período de espera"). Esto significa que, si tiene una cobertura a través de un plan de salud de grupo de su empleador o sindicato, ese plan será el único pagador durante los primeros 3 meses de diálisis (salvo que tenga otra cobertura).

Una vez que sea elegible para Medicare por fallo renal permanente, aún habrá un período, llamado "período de coordinación", en el que el plan de salud de grupo de su empleador o sindicato seguirá pagando sus facturas de cuidado de salud.

Si su plan no paga el 100% de sus facturas de cuidado médico, Medicare puede pagar parte del costo restante. Esto se llama "coordinación de beneficios", según el cual su plan "paga primero" y Medicare "paga segundo". Durante este período, Medicare se llama pagador secundario (la póliza, plan o programa de seguro que paga en segundo lugar en una reclamación de cuidado médico). Este período de coordinación dura 30 meses.

 

Infórmele a su proveedor de atención médica si tiene cobertura de un plan médico grupal del empleador o sindicato para que puedan facturarle los servicios correctamente. Al final del período de coordinación de 30 meses, Medicare pagará primero todos los servicios cubiertos por Medicare. Es posible que su cobertura de plan médico grupal del empleador o sindicato siga pagando los servicios que Medicare no cubre. Consulte al administrador de beneficios del plan para obtener más información.

¿Puede haber más de 1 período de coordinación?

Hay un período de coordinación de 30 meses independiente cada vez que se registra en Medicare por fallo renal permanente.

Por ejemplo, si recibe un trasplante de riñón que continúa funcionando durante 36 meses, su cobertura de Medicare finalizará a los 36 meses (a menos que tenga Medicare de acuerdo con su edad o discapacidad). Si después de 36 meses se inscribe nuevamente en Medicare porque inicia el tratamiento de diálisis o recibe otro trasplante, su cobertura de Medicare comenzará de inmediato. No tendrá que esperar 3 meses para que Medicare comience a pagar. Sin embargo, contará con un nuevo período de coordinación de 30 meses si tiene cobertura de un plan médico grupal del empleador o sindicato.

¿Qué pasa si tengo cobertura de COBRA o TRICARE?

  • Si usted actualmente no trabaja a tiene cobertura de COBRA  a través de su trabajo  cuando se  inscribe en  Medicare, es probable que la cobertura de COBRA termine. Si se vuelve elegible para obtener cobertura de COBRA después de  inscribirse en Medicare, se debe permitir que obtenga la cobertura de COBRA. Siempre será secundaria a Medicare (a menos que tenga una enfermedad renal en etapa terminal).
  • Si tiene TRICARE y es miembro del servicio militar activo  con una ESRD,  debe  inscribe en   la Parte A y la Parte B cuando sea elegible por primera vez.

¿Tengo que obtener Medicare si ya tengo un plan de salud de grupo del empleador o del sindicato?

No, pero piense detenidamente esta decisión. Estas son algunas cosas para tener en cuenta:

  • Medicare solo cubre medicinas inmunosupresivas en circunstancias específicas. Si recibe un trasplante de riñón, deberá tomar medicinas inmunosupresivas por el resto de su vida, por lo que es importante saber si tendrá cobertura.
  • Si la cobertura de su plan de salud de grupo tiene un deducible anual, copago o coseguro, inscribirse en Medicare podría ayudar a pagar esos costos durante el período de coordinación. Si la cobertura de su plan de salud de grupo pagará todos sus costos de salud o la mayoría de ellos (por ejemplo, si no tiene un deducible anual), es probable que quiera demorar la inscripción en Medicare hasta que finalice el período de coordinación de 30 meses.
  • Si demora la inscripción, no tendrá que pagar la prima de la Parte B por una cobertura que aún no necesita. Después del período de coordinación de 30 meses, debería inscribirse en Medicare. La prima de la Parte B no será mayor debido a su demora en la inscripción en esta situación. Si los beneficios de su plan de salud de grupo disminuyen o finalizan durante este período, debe registrarse en Medicare lo antes posible.

Para obtener más información sobre cómo funciona la cobertura del plan de salud de grupo del empleador o sindicato con Medicare: 

  • Obtenga una copia del folleto de beneficios de su plan. 
  • Llame a su administrador de beneficios y consúltele cómo el plan paga cuando usted tiene Medicare.

¿Cómo funciona el Health Insurance Marketplace® (Mercado de Seguros Médicos) con Medicare?

  • No es obligatorio que se inscriba en Medicare. Si no tiene Medicare, quizá pueda obtener un plan del Mercado. También puede ser elegible para recibir créditos tributarios y una reducción de costo compartido a través del Mercado.
  • Por lo general, no se puede cancelar la cobertura de Medicare para elegir un plan del Mercado. Puede optar por cancelar su solicitud de Medicare Original, pero si lo hace, deberá volver a pagar todos los costos cubiertos por Medicare y los saldos pendientes y reembolsar los beneficios recibidos del Seguro Social o la Junta de Retiro Ferroviario. Cuando haya hecho todos estos pagos, se procesará su cancelación.
¿Cómo debo presentar una queja sobre la atención relacionada con ESRD?

Las Redes de Enfermedad Renal en Etapa Final (ESRD, por sus siglas en inglés) y las Agencias Estatales de Inspección trabajan conjuntamente para brindarle asistencia en relación a sus reclamos (quejas formales) por el cuidado de salud relacionado con diálisis o trasplante renal.

Redes para ESRD Agencias estatales de encuestas
  • Las Redes de ESRD supervisan y mejoran la calidad del cuidado que se brinda a personas con ESRD y pueden ayudarlo con sus quejas relacionadas con el centro de diálisis o de trasplante. Si tiene quejas acerca de sus cuidados de salud:
    • Puede presentar una queja directamente a su centro o puede presentarla directamente en su Red. 
    • Su centro o red debe investigarla, trabajar en su representación para solucionarla y ayudarlo a comprender sus derechos.
    • Su red puede investigar una queja y representarlo aun cuando usted quiera permanecer en el anonimato.
    • Su centro no puede tomar ninguna acción en contra suya por presentar una queja.
  • Comuníquese con la red de ESRD para quejas como:
    • El personal del centro no lo trata con respeto. 
    • El personal no le permite comer durante la diálisis y usted siempre tiene hambre. 
    • Los turnos de diálisis coinciden con su horario laboral y el centro no le permite modificar sus turnos.
    • Ha presentado quejas en su centro, pero no fueron resueltas.
  •  Las agencias estatales de sondeo también abordan quejas sobre los centros de diálisis y de trasplante (como así también de hospitales y otros establecimientos de servicios de salud). Su Agencia Estatal de Inspección puede brindarle asistencia con quejas como:
    • Reclamaciones de abuso
    • Proporcionar o recetar erróneamente medicamentos
    • Calidad del cuidado de salud deficiente
    • Condiciones inseguras (p. ej., inquietudes sobre daños por agua o seguridad eléctrica y contra incendios)
Si tiene preguntas acerca de un servicio específico que recibió, consulte su Resumen de Medicare (MSN) o inicie sesión en su cuenta segura de Medicare. Puede presentar una apelación si no está de acuerdo con una cobertura o decisión de pago tomada por Medicare, su plan de salud de Medicare, o su Plan de medicamentos de Medicare.
¿Qué pasa si necesito diálisis durante una emergencia?
  • Si tiene Medicare Original, su red de ESRD puede ayudarlo a:
    • Obtenga sus tratamientos de diálisis
    • Descubra con quién debe comunicarse para obtener suministros, medicamentos, transporte a servicios de diálisis y ayuda financiera de emergencia si la necesita
  • Llame a su Red de ESRD para obtener más información. También puede llamarnos al 1-800-MEDICARE (1-800-633-4227) para obtener:
    • La información de contacto de su red de ESRD
    • Más información sobre cómo visitar a médicos durante un desastre o emergencia.
  • Si tiene un plan Medicare Advantage u otro plan de salud de Medicare:
    • Comuníquese con su plan para ver si cambia temporalmente sus reglas durante una emergencia o desastre. Su Red de ESRD puede ayudarle a encontrar centros que ofrezcan servicios de diálisis en el área donde usted se encuentra temporalmente. Sin embargo, su plan podría no tener un contrato con esos centros. Por lo general, podrá encontrar la información de contacto de su plan en su tarjeta de membresía. O bien, puede buscar la información de contacto de su plan. También puede llamarnos al
      1-800-MEDICARE.
  • Obtenga más información acerca de obtener cuidado y medicamentos durante desastres o emergencias.
     
¿Cómo funciona la diálisis si estoy de viaje?

Puede viajar dentro de Estados Unidos aunque necesite diálisis. Su centro puede ayudarlo a planificar su tratamiento y el recorrido de su viaje. Conozca más sobre la cobertura de Medicare cuando viaja fuera de EE. UU.

Mientras viaja deberá pagar su co-pago cuando llegue su diálisis. Consulte con el trabajador social en su centro de diálisis para obtener más información.