Qué cubren los planes de medicamentos de la Parte D de Medicare

Todos los planes deben cubrir una amplia gama de medicamentos recetados que toman las personas con Medicare, incluida la mayoría de los medicamentos de ciertas “clases protegidas”, como los medicamentos para tratar el cáncer o el VIH/SIDA. La lista de medicamentos cubiertos de un plan se denomina “formulario” y cada plan tiene su propio formulario. La cobertura de medicamentos de Medicare suele clasificar los medicamentos en diferentes grupos, denominados “niveles”, en sus formularios. Los medicamentos en cada nivel tienen costos diferentes. Por ejemplo, un medicamento en un nivel inferior generalmente costará menos que un medicamento en un nivel superior.

Lista de medicamentos recetados cubiertos (formulario)

La mayoría de los Planes Medicare de medicamentos (Planes Medicare de medicamentos y planes Medicare Advantage con cobertura de medicamentos recetados) tienen su propia lista de medicamentos cubiertos, denominado Formulario. Los planes incluyen tanto medicamentos recetados de marca como cobertura de medicamentos genéricos. El formulario debe incluir al menos 2 medicamentos de las categorías y clases más comúnmente recetadas. Esto ayuda a garantizar que las personas con diferentes condiciones médicas obtengan los medicamentos recetados que necesitan. Todos los planes de medicamentos de Medicare generalmente deben cubrir al menos 2 medicamentos por categoría de medicamentos, pero los planes pueden elegir qué medicamentos cubiertos por la Parte D ofrecerán.

El formulario podría no incluir un medicamento específico que usted utilice. Sin embargo, en la mayoría de los casos, debería estar disponible un medicamento similar. Si usted o su recetador autorizado (su médico u otro proveedor de atención médica legalmente autorizado a recetar) creen que ninguno de los medicamentos del formulario de su plan funcionará para su afección, pueden solicitar una excepción.

Un Plan Medicare de medicamentos puede hacer algunos cambios en lista de medicamentos durante el año si sigue las pautas establecidas por Medicare. Su plan puede cambiar su lista de medicamentos durante el año debido a cambios en los tratamientos farmacológicos, lanzamiento de nuevos medicamentos o disponibilidad de nueva información médica.

Nota
El coseguro de su plan puede aumentar para un medicamento en particular cuando el fabricante sube el precio. Su copago o coseguro también puede aumentar cuando un plan empieza a ofrecer la forma genérica de un medicamento, pero usted sigue tomando el de marca.

Los planes que ofrecen cobertura de medicamentos de Medicare bajo la Parte D pueden eliminar inmediatamente los medicamentos de sus formularios después de que la Administración de Drogas y Alimentos (FDA) los considere inseguros o en caso de que el fabricante los retire del mercado. Los planes que cumplan ciertos requisitos también podrán eliminar inmediatamente medicamentos de marca de sus formularios y reemplazarlos por nuevos medicamentos genéricos, o podrán cambiar el costo o las reglas de cobertura de los medicamentos de marca cuando incorporen nuevos medicamentos genéricos. Si usted está tomando cualquiera de estos medicamentos, recibirá información sobre los cambios específicos realizados posteriormente.

Para otros cambios relacionados con un medicamento que usted toma actualmente y que lo afectarán durante el año, su plan tiene las siguientes opciones:

  • Notifique por escrito al menos 30 días antes de la fecha de entrada en vigor del cambio.
  • En momento en que usted solicite una reposición, notifique por escrito sobre el cambio y solicite al menos un mes de suministro del medicamento bajo las mismas condiciones previas al cambio.

Puede que tenga que cambiar el medicamento que usa o pagar más por él. También puede solicitar una excepción. Generalmente, si usa los medicamentos incluidos en el formulario de su plan, ahorrará dinero. Si usa un medicamento que no está en la lista de medicamentos de su plan, tendrá que pagar el precio completo en lugar de un copago o coseguro, a menos que califique para una excepción al formulario. Todos los planes Medicare para medicinas han negociado precios más bajos para los medicamentos incluidos en sus formularios, por lo que al usar esos medicamentos generalmente ahorrará dinero. También puede ahorrar dinero al usar medicamentos genéricos en lugar de medicamentos de marca.

Medicamentos genéricos

La Administración de Alimentos y Medicamentos de EE. UU. (FDA) afirma que los medicamentos genéricos son copias de los medicamentos de marca y son iguales a esos medicamentos de marca en lo que respecta a:

  • forma de la dosis
  • seguridad
  • potencia
  • vía de administración
  • calidad
  • características de rendimiento
  • uso previsto

Los medicamentos genéricos utilizan los mismos ingredientes activos que los medicamentos recetados de marca. Los fabricantes de medicamentos genéricos deben demostrar a la FDA que su producto funciona del mismo modo que el medicamento recetado de marca. En algunos casos, puede que no exista un medicamento genérico igual al medicamento de marca que usted toma, pero puede haber otro medicamento genérico que también funcione para usted. Hable con su médico u otro recetador sobre su cobertura de medicamentos genéricos.

Niveles

Para reducir los costos, muchos planes que ofrecen cobertura de medicamentos recetados clasifican a los medicamentos en diferentes "niveles" en sus formularios. Cada plan puede dividir sus niveles de distintas maneras. Cada nivel tiene un costo diferente. En general, un medicamento incluido en un nivel más bajo le costará menos que un medicamento de un nivel más alto.

El siguiente es un ejemplo de los niveles de un plan de medicamentos de Medicare (los niveles de su plan pueden ser diferentes):

  • Nivel 1-copago más bajo: la mayoría de los medicamentos genéricos con receta
  • Nivel 2—copago medio: medicamentos recetados de marca preferidos
  • Nivel 3—copago más alto: medicamentos recetados de marca no preferidos
  • Nivel de especialidad—el copago más alto: medicamentos recetados de muy alto costo

En algunos casos, si su medicamento está en un nivel superior y su recetador autorizado (su médico u otro proveedor de atención médica legalmente autorizado a recetar) piensa que usted necesita ese medicamento en lugar de un medicamento similar en un nivel inferior, usted o su recetador autorizado pueden pedirle a su plan una excepción para obtener un coseguro o un copago menor para el medicamento del nivel superior. Los planes pueden cambiar sus formularios en cualquier momento. Su plan puede notificarle de cualquier cambio en el formulario que afecte a los medicamentos que está tomando.

La cobertura de medicamentos de Medicare incluye medicamentos, como la buprenorfina, para tratar los trastornos por uso de opioides. También cubre medicamentos, como la metadona, cuando se receta para el dolor. Sin embargo, la Parte A de Medicare cubre la metadona cuando se usa para tratar un trastorno por uso de opioides como paciente hospitalizado, y la Parte B ahora cubre la metadona cuando la obtiene a través de un programa de tratamiento de opioides. Comuníquese con el plan para obtener su formulario actual o visite el sitio web del plan. 

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