Reglas de cobertura del plan de medicamentos

Nota 

Llame a su plan de medicamentos de Medicare para conocer las reglas específicas de cobertura de medicamentos para su plan.

Los planes Medicare para medicinas siguen las siguientes reglas de cobertura:

Controles de seguridad de medicamentos

Antes de que la farmacia surta sus recetas, su plan y su farmacia realizan controles de seguridad adicionales, como:

  • Verificar las interacciones de los medicamentos y si hay dosis incorrectas
  • Verificar posibles cantidades peligrosas de medicamentos opioides para el dolor (como oxicodona e hidrocodona)
  • Limitar el suministro diario de una primera receta de opioides a un suministro inicial de 7 días o menos
  • Limitar el uso de opioides al mismo tiempo que las benzodiacepinas como Xanax®, Valium® y Klonopin® (comúnmente utilizadas para la ansiedad y el sueño)

Los medicamentos opioides para el dolor pueden ayudar con ciertos tipos de dolor, pero tienen riesgos y efectos secundarios (como adicción, sobredosis y muerte). Estos pueden aumentar cuando toma opioides con otros medicamentos determinados, como benzodiazepinas, medicamentos anticonvulsivos, gabapentina, relajantes musculares, determinados antidepresivos y medicamentos para problemas para dormir. Consulte con su médico o farmacéutico si tiene preguntas sobre los riesgos o los efectos secundarios.

Si su receta no se puede surtir tal como está escrita en su farmacia, el farmacéutico le entregará una nota en la que se le explicará de qué forma usted o su médico pueden llamar o escribir a los proveedores de su plan para solicitar una decisión de cobertura. Si su salud lo requiere, puede solicitar al plan una decisión de cobertura rápida. También puede solicitar una excepción al plan a sus reglas antes de acudir a la farmacia, de esta forma sabrá si el plan cubrirá el medicamento.

Programas de administración de medicamentos

La cobertura de medicamentos de Medicare cuenta con programas para ayudarlo a usar estos opioides y benzodiazepinas de manera segura. Si su uso de opioides puede ser peligroso (por ejemplo, debido a que recibió recetas de opioides de varios médicos o farmacias), o si tuvo una sobredosis reciente de opioides, su plan se comunicará con los médicos que los recetaron para asegurarse de que son necesarios por razones médicas y que los esté utilizando correctamente.

Si su plan de medicamentos de Medicare decide que su uso de opioides y benzodiacepinas recetados puede no ser seguro, el plan le enviará una carta por adelantado. Esta carta le dirá si el plan limitará la cobertura de estos medicamentos, o si se le exigirá obtener las recetas para estos medicamentos solo de un médico o farmacia de su elección.

Usted y su médico tienen el derecho de apelar estas limitaciones si están en desacuerdo con la decisión del plan. La carta también le indicará cómo comunicarse con el plan si tiene dudas o desea apelar.

Nota 

Las revisiones de seguridad de los opioides en los programas de farmacia y manejo de medicamentos generalmente no se aplican si usted tiene cáncer o anemia falciforme, recibe cuidados paliativos o de final de la vida, se encuentra en un hospicio o vive en un centro de cuidado a largo plazo.

Consejos importantes si le recetan opiáceos

  • Los medicamentos opiáceos pueden ser una parte importante del manejo del dolor, pero también pueden tener graves riesgos para la salud si se usan mal.
  • La naloxona es un medicamento que Medicare cubre y que su médico puede recetar como medida de seguridad en caso que necesite revertir rápidamente los efectos de una sobredosis de opiáceos. Converse con su médico acerca de tener naloxona en casa.
  • Hable con su médico acerca de la dosis y el tiempo que deberá tomarlos. Más adelante, usted y su médico pueden decidir si le será o no necesario tomar la receta completa.
  • Converse con su médico acerca de otras opciones que Medicare cubre para tratar su dolor, como medicamentos no opioides y dispositivos, terapia física, acupuntura para el dolor de la región lumbar, psicoterapia individual y grupal, servicios de integración de salud conductual y más.
  • Nunca tome más opiáceos de los que se le han recetado. Además, converse con su médico sobre cualquier otro medicamento para el dolor que esté tomando.
  • Descarte y guarde los opioides recetados no consumidos de manera segura a través del programa de recuperación de medicamentos de la comunidad o del programa de envío por correo de su farmacia.
Autorización previa
Nota
Durante la pandemia de COVID-19, los Planes Medicare Advantage y los Planes de medicamentos recetados pueden renunciar a, o relajar, los requisitos de autorización previa. Consulte con su plan para obtener más información.

Usted o la persona que le prescribe los medicamentos debe comunicarse con el plan antes de surtir ciertas recetas. Es posible que la persona que emite su receta deba demostrar que es necesario por razones médicas que el plan cubra determinado medicamento. Los planes también pueden utilizar la autorización previa cuando cubren un medicamento solo para ciertas afecciones médicas para las que está aprobado, pero no para otras. Cuando esto ocurra, es probable que los planes tengan medicamentos alternativos en su lista de medicamentos cubiertos (formulario) para las demás condiciones médicas para las que se ha aprobado el medicamento.

Límites de cantidad

Por razones de seguridad y de costo, los planes pueden limitar la cantidad de medicamentos recetados que cubren durante un cierto período. Por ejemplo, a la mayoría de las personas a la que se le receta medicamentos para la acidez toman 1 tableta por día durante 4 semanas. Por lo tanto, un plan puede cubrir solo un suministro inicial de un mes del medicamento para la acidez.

Si el profesional que le receta considera que, debido a su afección médica, un límite de cantidad no es adecuado por razones médicas (por ejemplo, su médico considera que usted necesita una dosis mayor de 2 tableta por día), usted o el profesinal que le receta puede ponerse en contacto con el plan para solicitar una 

excepción

.

Terapia en etapas

La terapia en etapas es un tipo de 

autorización previa [glosario]

. En la mayoría de los casos, primero debe probar cierto medicamento menos costoso en la 

lista de medicamentos cubiertos

 del plan que ha demostrado ser efectivo para la mayoría de las personas con su misma afección antes de poder subir una “etapa” a un medicamento más costoso. Por ejemplo, algunos planes pueden requerir que primero pruebe una medicamento genérico (si está disponible), luego un medicamento de marca menos costoso de su lista de medicamentos antes de que pueda obtener un medicamento similar de marca más costoso cubierto.

Sin embargo, si el profesional que le receta considera que debido a su afección médica es necesario por razones médicas que usted reciba un medicamento más costoso en la terapia en etapas sin probar primero el medicamento menos costoso, usted o el profesional que le receta puede contactar al plan para solicitar una 

excepción

.

El profesional que le receta también puede solicitar una excepción si considera que usted sufrirá efectos adversos en su salud en caso de tomar el medicamentos menos costoso o si considera que el medicamento menos costoso sería menos efectivo. El profesional que le receta debe presentar una declaración que sustente la solicitud. Si la solicitud es aprobada, el plan cubrirá el medicamento más costoso, incluso si no prueba primero el medicamento menos costoso. 

Ejemplo de terapia en etapas

Etapa 1—El Dr. Smith desea recetar un inhibidor de la ACE para tratar la insuficiencia cardíaca del Sr. Mason. Hay más de un tipo de inhibidor de la ACE. Algunos de los medicamentos que el Dr. Smith considera prescribir son inhibidores de la ACE más costosos cubiertos por el plan de medicamentos de Medicare del Sr. Mason. Las reglas del plan requieren que el Sr. Mason use primero un inhibidor de la ACE de menos costoso. Para la mayoría de las personas, el medicamento menos costoso surte el mismo efecto que el medicamento más costospo.

Etapa 2—Si el Sr. Mason toma el medicamento menos costoso, pero presenta efectos secundarios o mejora limitada, el Dr. Smith puede recetar el inhibidor de la ACE más costoso.

Cobertura de vacunas de la Parte D

Excepto por las vacunas cubiertas bajo 

Medicare Parte B (seguro médico)

, los planes de medicamentos de Medicare cubren todas las vacunas disponibles comercialmente (como la vacuna contra la culebrilla) cuando sea necesario por razones médicas para prevenir enfermedades.

Medicamentos que obtiene en hospitales para pacientes ambulatorios

En la mayoría de los casos, los medicamentos recetados que recibe en un 

ámbito de atención ambulatoria

, como un departamento de emergencias o durante servicios de observación, no están cubiertos por 

Medicare Parte B (seguro médico)

. Estos a veces se conocen como "medicamentos autoadministrados" que normalmente tomaría por su cuenta. Su plan de medicamentos de Medicare puede cubrir estos medicamentos bajo ciertas circunstancias.

Probablemente, deberá pagar estos medicamentos de su propio bolsillo y enviar una reclamación a su plan de medicamentos para obtener un reembolso. O, si obtiene una factura por los medicamentos autoadministrados que obtiene en el consultorio médico, llame a su plan de medicamentos de Medicare para obtener más información.

Si usted o la persona que prescribe sus medicamentos creen que alguna de estas reglas de cobertura no debería aplicarse, pueden solicitar una excepción