Reglas de cobertura del plan de medicamentos

Los planes Medicare para medicinas siguen las siguientes reglas de cobertura:

Controles de seguridad de medicamentos

Antes de que la farmacia surta sus recetas, su plan y su farmacia realizan controles de seguridad adicionales, como:

• Verificar las interacciones de los medicamentos y si hay dosis incorrectas
• Verificar posibles cantidades peligrosas de medicamentos opioides para el dolor (como oxicodona e hidrocodona)
• Limitar el suministro diario de una primera receta de opioides a un suministro inicial de 7 días o menos
• Limitar el uso de opioides al mismo tiempo que las benzodiacepinas (como alprazolam (Xanax®), diazepam (Valium®) o clonazepam (Klonopin®), comúnmente utilizados para la ansiedad y el sueño.

Los medicamentos opioides para el dolor pueden ayudar con ciertos tipos de dolor, pero tienen riesgos y efectos secundarios (como dependencia, sobredosis y muerte). Estos pueden aumentar cuando se toman opioides junto con otros medicamentos, como benzodiazepinas, medicamentos anticonvulsivos, gabapentina, relajantes musculares, ciertos antidepresivos y medicamentos para problemas de conciliación del sueño. Consulte con su médico o farmacéutico si tiene preguntas sobre los riesgos o los efectos secundarios.

Si su receta no se puede surtir tal como está escrita en su farmacia, el farmacéutico le entregará una nota en la que se le explicará de qué forma usted o su médico pueden llamar o escribir a los proveedores de su plan para solicitar una decisión de cobertura, incluida una excepción de una regla de cobertura del plan. También puede pedirle a su plan que tome una decisión antes de ir a la farmacia, por lo que sabrá con anticipación si su plan cubrirá el medicamento.

Programas de administración de medicamentos

Los planes de medicamentos de Medicare y los planes de salud con cobertura de medicamentos tienen un programa de administración de medicamentos para ayudar a las personas en riesgo de abuso de medicamentos recetados. Si recibe recetas de opioides de parte de varios médicos o farmacias, o si tiene antecedentes de sobredosis relacionadas con opioides, es posible que el plan hable con los médicos para asegurarse de que usted necesita estos medicamentos y de que los está usando de forma segura.

Si el plan decide que su uso de opioides y benzodiacepinas recetados podría no ser seguro, el plan podría limitar su cobertura de estos medicamentos bajo el programa de administración de medicamentos. Es posible que el plan requiera que usted reciba estos medicamentos solo de ciertos médicos o farmacias para coordinar mejor su atención médica.

El plan le enviará una carta antes de colocarlo en el programa de administración de medicamentos. Usted podrá indicarle al plan de qué médicos o farmacias prefiere obtener opioides y benzodiacepinas recetados, así como cualquier otra información que considere importante y que el plan debería conocer. Una vez que haya tenido la oportunidad de responder, si el plan decide limitar su cobertura para estos medicamentos, recibirá otra carta en la que se ratifica la decisión.

Usted y el médico tienen derecho a apelar si no están de acuerdo con la decisión del plan. La carta le indicará cómo comunicarse con el plan si tiene dudas o desea apelar.

Nota
Las revisiones de seguridad de los opioides en los programas de farmacia y manejo de medicamentos generalmente no se aplican si usted tiene cáncer o anemia falciforme y está recibiendo cuidados paliativos o de final de la vida, se encuentra en un hospicio o vive en un centro de cuidado a largo plazo.

Consejos importantes si le recetan opiáceos

• Los medicamentos opiáceos pueden ser una parte importante del manejo del dolor, pero también pueden tener graves riesgos para la salud si se usan mal.
• Hable con su médico acerca de tener naloxona recetada en casa. La naloxona es un medicamento que Medicare cubre y que su médico puede recetar como medida de seguridad para revertir rápidamente los efectos de una sobredosis de opioides.
• Hable con su médico acerca de la dosis y el tiempo que deberá tomarlos. Más adelante, usted y su médico pueden decidir si le será o no necesario tomar la receta completa.
• Converse con el médico acerca de otras opciones que Medicare cubre para tratar su dolor, como medicamentos no opioides y dispositivos, terapia física, acupuntura para el dolor de la región lumbar, psicoterapia individual y grupal, servicios de integración de salud conductual y más.También puede haber otras opciones de tratamiento del dolor disponibles que Medicare no cubre.
• Converse con su médico si tiene un historial de depresión, abuso de sustancias, trauma infantil u otros problemas de salud y/o personales que puedan hacer que el uso de opiáceos sea más peligroso para usted.
• Nunca tome más opioides de los que se le han recetado. Además, hable con su médico sobre cualquier otro medicamento o sustancia que pueda estar usando.
• Descarte y guarde los opioides recetados no consumidos de manera segura a través del programa de recuperación de medicamentos de la comunidad o del programa de envío por correo de su farmacia.

Autorización previa

La autorización previa limita la cobertura de un medicamento a los pacientes que cumplen con ciertos requisitos. Antes de que pueda surtir la receta, su médico debe comunicarse con su plan para demostrar que el medicamento es necesario por razones médicas y que cumple con ciertos requisitos. Los planes también pueden utilizar la autorización previa cuando cubren un medicamento solo para ciertas afecciones médicas para las que está aprobado, pero no para otras. Cuando esto ocurra, es probable que los planes tengan medicamentos alternativos en su lista de medicamentos cubiertos (formulario) para las demás condiciones médicas para las que se ha aprobado el medicamento.

Límites de cantidad

Por razones de seguridad y de costo, los planes pueden limitar la cantidad de medicamentos recetados que cubren durante un cierto período. Por ejemplo, a la mayoría de las personas a la que se le receta medicamentos para la acidez toman 1 tableta por día durante 4 semanas. Por lo tanto, un plan puede cubrir solo un suministro inicial de un mes del medicamento para la acidez.

Si el recetador autorizado considera que, debido a su afección, un límite de cantidad no es adecuado por razones médicas (por ejemplo, el médico considera que usted necesita una dosis mayor de 2 comprimidos por día), usted o el recetador autorizado pueden comunicarse con el plan para solicitar una excepción.

Terapia en etapas

La terapia en etapas es un tipo de autorización previa. En la mayoría de los casos, primero debe probar un determinado medicamento menos costoso incluido en el formulario que haya demostrado ser eficaz para la mayoría de las personas con su enfermedad antes de que pueda subir un "peldaño" a un medicamento más caro. Por ejemplo, algunos planes pueden requerir que primero pruebe una medicamento genérico (si está disponible), luego un medicamento de marca menos costoso incluido en la lista de medicamentos antes de que pueda obtener un medicamento similar de marca más costoso cubierto.

Sin embargo, si el recetador autorizado considera que debido a su afección es necesario por razones médicas que usted reciba un medicamento más costoso en la terapia en etapas sin probar primero el medicamento menos costoso, usted o el recetador autorizado pueden contactar al plan para solicitar una excepción.

El profesional que le receta también puede solicitar una excepción si considera que usted sufrirá efectos adversos en su salud en caso de tomar el medicamentos menos costoso o si considera que el medicamento menos costoso sería menos efectivo. El profesional que le receta debe presentar una declaración que sustente la solicitud. Si la solicitud es aprobada, el plan cubrirá el medicamento más costoso, incluso si no prueba primero el medicamento menos costoso. 

Ejemplo de terapia en etapas

Etapa 1—El Dr. Smith desea recetar un inhibidor de la ACE para tratar la insuficiencia cardíaca del Sr. Mason. Hay más de un tipo de inhibidor de la ACE. Algunos de los medicamentos que el Dr. Smith considera prescribir son inhibidores de la ACE más costosos cubiertos por el plan de medicamentos de Medicare del Sr. Mason. Las reglas del plan requieren que el Sr. Mason use primero un inhibidor de la ACE de menos costoso. Para la mayoría de las personas, el medicamento menos costoso surte el mismo efecto que el medicamento más costospo.

Etapa 2—Si el Sr. Mason toma el medicamento menos costoso, pero presenta efectos secundarios o mejora limitada, el Dr. Smith puede recetar el inhibidor de la ACE más costoso.

Cobertura de vacunas de la Parte D

Salvo las vacunas cubiertas por la Parte B de Medicare (Seguro médico), los planes Medicare para medicinas deben cubrir todas las vacunas disponibles en el mercado (como la vacuna contra el herpes zóster) cuando sean necesarias por razones médicas para prevenir una enfermedad.

Medicamentos que obtiene en hospitales para pacientes ambulatorios

En la mayoría de los casos, los medicamentos recetados que recibe en un ámbito de cuidado de salud ambulatorio, como un departamento de emergencias o durante los servicios de observación, no están cubiertos por la Parte B de Medicare (seguro Médico). Estos a veces se conocen como "medicamentos autoadministrados" que normalmente tomaría por su cuenta. Su plan de medicamentos de Medicare puede cubrir estos medicamentos bajo ciertas circunstancias.

Probablemente, deberá pagar estos medicamentos de su propio bolsillo y enviar una reclamación a su plan de medicamentos para obtener un reembolso. O, si obtiene una factura por los medicamentos autoadministrados que obtiene en el consultorio médico, llame a su plan de medicamentos de Medicare para obtener más información.

Si usted o la persona que prescribe sus medicamentos creen que alguna de estas reglas de cobertura no debería aplicarse, pueden solicitar una excepción.