¿Cómo funcionan los planes de medicamentos?
Todos los planes deben cubrir una amplia gama de medicamentos que las personas con Medicare toman para ayudar a garantizar que las personas con diferentes condiciones médicas puedan obtener los medicamentos recetados que necesitan.
Descubra qué planes cubren sus medicamentos.
Listas de medicamentos (formularios)
La lista de medicamentos cubiertos de un plan se llama “formulario”. La lista de medicamentos de un plan puede incluir tanto medicamentos de marca como medicamentos genéricos, así como productos biológicos originales y biosimilares . Cada lista de medicamentos incluye al menos 2 medicamentos en las categorías y clases más comúnmente recetadas, pero los planes pueden elegir qué medicamentos ofrecerán.
Todos los planes deben incluir la mayoría de los medicamentos en ciertas clases protegidas en su lista de medicamentos. Las clases protegidas incluyen:
- Medicamentos para el cáncer
- Medicamentos para el VIH/SIDA
- Antidepresivos
- Antipsicóticos
- Anticonvulsivos
- Inmunosupresores para trasplantes de órganos
Es posible que el formulario de medicamentos de su plan no incluya un medicamento específico. Sin embargo, en la mayoría de los casos, debería estar disponible un medicamento similar. Si usted o su médico o recetador autorizado creen que ninguno de los Medicamentos en la Lista de Medicamentos de su plan funcionará para su afección, puede solicitar una Excepción. Una excepción es cuando un plan de medicamentos decide cubrir un medicamento que no está en su lista de medicamentos, o anular una regla de cobertura. Una excepción de nivel es cuando un plan de medicamentos decide cobrar una cantidad menor por un medicamento que está en su nivel de medicamentos no preferidos (los “Niveles” se describen a continuación). Usted o el recetador autorizado debe pedir una excepción, y su médico u otro recetador autorizado debe suministrar una declaración de apoyo por escrito que explique la razón médica para la excepción.
Un plan de medicamentos de Medicare puede realizar cambios en su lista de medicamentos durante el año bajo las pautas establecidas por Medicare. Su plan puede cambiar su Lista de Medicamentos durante el año cuando cambian las terapias farmacológicas, se lanzan nuevos Medicamentos o se dispone de nueva información médica.
¿Cuándo puede mi plan cambiar su Lista de Medicamentos (formulario)?
Niveles
Para reducir costos, muchos planes colocan medicamentos en diferentes “Niveles” o categorías en sus listas de medicamentos. Cada plan puede dividir sus niveles de distintas maneras. En general, un medicamento incluido en un nivel más bajo le costará menos que un medicamento de un nivel más alto.
En algunos casos, si su medicamento está en un nivel superior y su médico o recetador autorizado considera que necesita ese medicamento en lugar de uno similar en un nivel inferior, usted o su médico pueden solicitar a su plan una excepción para obtener un coseguro o copago más bajo para el medicamento del nivel superior. Los planes pueden cambiar su lista de medicamentos en cualquier momento. Su plan debe notificarle de cualquier cambio en su lista de medicamentos que afecte a los medicamentos que está tomando.
Consejo: Si toma muchas recetas genéricas, considere revisar los Planes Medicare con niveles que no cobran copago o cobran un copago bajo por recetas genéricas.
Medicinas de Marca y Medicamento Genérico
Tanto los medicamentos de marca como los Medicamentos genéricos deben ser aprobados por la Food and Drug Administration (FDA) antes de poder ser recetados a las personas. Los Medicinas de Marca se comercializan bajo nombres exclusivos protegidos por Marca registrada y están protegidos por patentes. Cuando esas patentes expiran, otras empresas a menudo producen versiones genéricas que utilizan los mismos ingredientes activos.
¿Qué son los medicamentos genéricos?
Los Medicamentos genéricos son copias de las Medicinas de Marca y son iguales a esas Medicinas de Marca en:
- forma de la dosis
- Seguridad
- potencia
- Vía de administración
- Calidad
- características de rendimiento
- uso previsto
Los Medicamentos genéricos deben demostrar a la FDA que su producto funciona de la misma manera que el medicamento de marca. En algunos casos, puede que no haya una versión genérica exacta del medicamento de marca que usted toma, pero puede haber otro medicamento genérico que le funcione. Puede ahorrar dinero usando Medicamento Genérico en lugar de Medicinas de Marca. Hable con su proveedor para averiguar si una versión genérica de un medicamento sería adecuada para usted.
Productos biológicos y biosimilares
Un producto biológico es un medicamento de prescripción que se elabora a partir de fuentes naturales y vivas como células animales, células vegetales, bacterias o levaduras. Los productos biológicos son más complejos que otros medicamentos y las formas alternativas se llaman biosimilares.
Un biosimilar es un producto biológico que debe ser altamente similar y no presentar diferencias clínicamente significativas con el producto biológico original en términos de seguridad y efectividad. Un biosimilar intercambiable puede ser reemplazado por el producto biológico original en la farmacia sin necesidad de una nueva receta, sujeto a las leyes estatales.
Consejo: Puede ahorrar dinero al usar biosimilares en vez de productos biológicos originales. Consulte con su proveedor para determinar si una versión biosimilar de un producto biológico sería adecuada para usted.
Parte D y cobertura limitada de medicamentos bajo otras partes de Medicare
La Parte B de Medicare (seguro médico) cubre una cantidad limitada de medicamentos recetados para pacientes ambulatorios bajo ciertas circunstancias. Por lo general, la Parte B cubre medicamentos que normalmente no se administraría usted mismo, como los que obtiene en un consultorio médico o en un entorno ambulatorio hospitalario.
La cobertura de medicamentos de Medicare (Parte D) cubre medicamentos que la Parte B no cubre. Si se une a un plan con cobertura de medicamentos de Medicare, revise la lista de medicamentos de su plan (formulario) para ver qué medicamentos ambulatorios cubre. Obtenga más información sobre la cobertura de medicamentos para pacientes ambulatorios.
Medicamentos que obtiene en un hospital o en un centro de enfermería especializada (SNF)
Por lo general, los medicamentos que obtiene en un hospital o SNF están cubiertos por Medicare Parte A (Seguro de hospital) como parte de su tratamiento como paciente internado durante una estadía cubierta.
Medicamentos que se obtienen en un asilo de ancianos u otra institución.
Si tiene cobertura de medicamentos y vive en un asilo de ancianos u otro centro de cuidado a largo plazo, obtendrá sus medicamentos cubiertos de una Farmacia de Cuidado a Largo Plazo que trabaja con su plan. Esta farmacia de cuidado a largo plazo generalmente tiene contratos con su centro (o es propiedad del centro y operada por él). Obtenga más información sobre la atención y los medicamentos en un asilo de ancianos u otra institución.
Medicamentos que obtiene en hospitales para pacientes ambulatorios
- En la mayoría de los casos, la Parte B de Medicare (Seguro médico) no cubre los medicamentos que recibe en un entorno ambulatorio del hospital (como un departamento de emergencias o durante los servicios de observación). Estos a veces se conocen como "medicamentos autoadministrados" que normalmente tomaría por su cuenta.
- Su cobertura de medicamentos de Medicare puede cubrir los medicamentos que obtiene en un entorno ambulatorio de un hospital bajo ciertas circunstancias. Probablemente, tendrá que pagar estos Medicamentos de su propio bolsillo y luego presentar una Reclamación a su plan de medicamentos para obtener un reembolso. Comuníquese con su plan de medicamentos para saber cómo presentar una reclamación.
Medicamentos para la Enfermedad Renal en Etapa Final (ESRD)
- Si tiene enfermedad renal en etapa terminal (ESRD, en inglés), la Parte B de Medicare (Seguro Médico) cubrirá algunos de los medicamentos que necesita, como los medicamentos inyectables y sus formas orales, y los productos biológicos, incluidos los agentes estimulantes de la eritropoyesis utilizados para la diálisis.
- Su cobertura de medicamentos de Medicare cubrirá la mayoría de los medicamentos relacionados con la ESRD que están disponibles solo en forma oral. Obtenga más información sobre la cobertura de ESRD.
Cobertura de vacunas
- La Parte B de Medicare (Seguro médico) cubre ciertas vacunas (como la COVID-19, la gripe, la hepatitis B y la neumocócica).
- La cobertura de medicamentos de Medicare debe incluir todas las vacunas disponibles comercialmente (como la vacuna contra la culebrilla, RSV, tétanos, difteria y tos ferina) cuando sea necesario por razones médicas para prevenir enfermedades. No paga nada de su bolsillo por las vacunas para adultos de la Parte D recomendadas por el Comité Asesor sobre Prácticas de Inmunización.