Medicamentos recetados (pacientes ambulatorios)

La Parte B de Medicare (seguro médico) cubre una cantidad limitada de medicamentos recetados para pacientes ambulatorios bajo ciertas circunstancias.

Por lo general, la Parte B cubre medicamentos que normalmente no tomaría usted mismo, como los que le dan en un consultorio médico o en un entorno de hospital para pacientes ambulatorios.

Estos son algunos ejemplos de medicamentos cubiertos por la Parte B:

  • Medicamentos utilizados con un equipo médico duradero DME: Medicare cubre medicamentos de infusión a través de equipos médicos duraderos, como una bomba de infusión o un nebulizador, si el medicamento utilizado con la bomba es razonable y necesario.
  • Algunos antígenos: Medicare cubre los antígenos si los prepara un médico y los suministra una persona debidamente capacitada (que puede ser usted, el paciente) con la supervisión adecuada.
  • Medicamentos inyectables para la osteoporosis: Medicare cubre medicamentos inyectables para la osteoporosis si usted cumple con estas condiciones:
    • Es una mujer con osteoporosis que cumple con los criterios para el beneficio de asistencia médica a domicilio de Medicare.

    • Tiene fractura ósea que un médico certifica que está relacionada con osteoporosis postmenopáusica.

    • El médico debe certificar que usted es incapaz de administrarse o aprender a administrarse el medicamento por medio de una inyección.

Además, Medicare cubrirá el personal de enfermería o el auxiliar de asistencia médica a domicilio para suministrarle la inyección si su familia o sus cuidadores no pueden o no quieren administrarle el medicamento por medio de una inyección.

  • Agentes estimulantes de la eritropoyenina: Medicare cubre la eritropoyetina por inyección si tiene enfermedad renal en etapa final (ESRD, por sus siglas en inglés) o necesita este medicamento para tratar la anemia relacionada con otras afecciones.
  • Factores de coagulación de la sangre: Medicare cubre factores de coagulación que usted mismo se inyecta si padece hemofilia.
  • Medicamentos inyectables y de infusión: Medicare cubre la mayoría de estos medicamentos cuando los suministra un proveedor médico licenciado, ya que, por lo general, estos medicamentos no son autoadministrados.
  • Medicamentos orales para Enfermedad Renal en Etapa Final (ESRD, por sus siglas en inglés): Medicare cubre algunos medicamentos orales para la ESRD si el mismo medicamento está disponible en forma inyectable y lo cubre el beneficio de ESRD de la Parte B.

La Parte B cubre medicamentos calciomiméticos bajo el sistema de pago ESRD, incluyendo la medicación intravenosa Parsabiv y la medicación oral Sensipar.

Su centro de ESRD es responsable de darle estos medicamentos. Ellos pueden suministrárselos en el propio centro o a través de la farmacia con la que trabajan. Deberá comunicarse con su centro de ESRD y su médico para saber:

  • Dónde obtendrá estos medicamentos.
  • Cuánto pagará.
  • Nutrición parenteral y enteral (alimentación intravenosa y por medio de sondas): Medicare cubre ciertos nutrientes si usted no puede absorber los nutrientes a través del aparato intestinal o no puede ingerir los alimentos por la boca.
  • Inmunoglobulina intravenosa (IVIG, por sus siglas en inglés) suministrada en el hogar: Medicare cubre IVIG si se cumplen estas dos condiciones:
    • Tiene un diagnóstico de enfermedad por inmunodeficiencia primaria.
    • El médico decide que es adecuado desde el punto de vista médico administrar IVIG en el hogar.

La Parte B cubre la IVIG, pero no paga otros artículos y servicios relacionados con la administración de IVIG en el hogar.

  • Inyecciones (vacunas): Medicare cubre vacunas antigripales, vacunas antineumocócicas, vacunas contra el COVID-19, vacunas contra la hepatitis B para determinadas personas, y otras vacunas cuando están relacionadas directamente con el tratamiento de una lesión o enfermedad.
  • Trasplante / medicamentos inmunosupresores. Medicare cubre la terapia con medicamentos para trasplantes si Medicare pagó su trasplante de órgano. Debe tener la Parte A en el momento del trasplante cubierto y debe tener la Parte B en el momento en que recibe medicamentos inmunosupresores. Tenga en cuenta que la cobertura Medicare de medicamentos (Parte D) cubre los medicamentos inmunosupresores si la Parte B no los cubre. Si tiene Medicare Original, puede inscribirse en un plan de medicamentos de Medicare para obtener cobertura de medicamentos recetados de Medicare. 
    Si solo tiene Medicare debido a una enfermedad renal en etapa final (ESRD, por sus siglas en inglés), la cobertura de Medicare, incluida la cobertura de medicinas inmunosupresivas, finaliza 36 meses después de un trasplante de riñón exitoso. Medicare ofrece un beneficio que podría ser útil para usted, si pierde la cobertura de la Parte A 36 meses después de un trasplante de riñón y no tiene determinados tipos de otra cobertura médica (como un plan de salud grupal, TRICARE o Medicaid que cubra las medicinas inmunosupresivas). Este beneficio solo cubre sus medicinas inmunosupresivas y ningún otro artículo o servicio. No es un sustituto de la cobertura médica total. Si reúne los requisitos, puede inscribirse para obtener este beneficio en cualquier momento una vez finalizada su cobertura de la Parte A. Para inscribirse, llame al Seguro Social al 1-877-465-0355. Los usuarios de TTY pueden llamar al 1-800-325-0788.
  • Medicamentos oncológicos orales: Medicare cubre ciertos medicamentos oncológicos que usted toma por vía oral si el mismo medicamento se encuentra disponible en forma inyectable o el medicamento es un profármaco del medicamento inyectable. Un profármaco es la forma oral de un medicamento que, al ser ingerido, se descompone en el mismo ingrediente activo que se encuentra en el medicamento inyectable. La Parte B podrá cubrir los nuevos medicamentos oncológicos orales en la medida en que se encuentren disponibles. Si la Parte B no los cubre, la Parte D sí lo hace.
  • Medicamentos antieméticos orales: Medicare cubre los medicamentos antieméticos orales que usa como parte de un tratamiento de quimioterapia para combatir el cáncer si se administran antes, durante o dentro de las 48 horas posteriores a la quimioterapia o si se utilizan como reemplazo terapéutico completo de un medicamento antiemético intravenoso.
  • Medicamentos autoadministrados en ámbitos de cuidado de salud ambulatorio: bajo ciertas circunstancias, Medicare puede pagar algunos medicamentos autoadministrados si usted los necesita para los servicios de hospital para pacientes ambulatorios que está recibiendo.

Sus gastos en Medicare Original

  • Los médicos y las farmacias deben aceptar la asignación de los medicamentos cubiertos de la Parte B, por lo que nunca se le debería pedir que pague más que el coseguro o el copago correspondiente al medicamento de la Parte B en sí. A partir de abril de 2023, el monto de su copago puede cambiar en función del precio del medicamento recetado. Por lo general, luego de alcanzar el deducible de la Parte B, usted paga del 0% al 20% de la cantidad aprobada por Medicare por medicamentos recetados cubiertos por la Parte B que recibe en el consultorio del médico o entorno de hospital para pacientes ambulatorios.
  • A partir del 1 de abril de 2023, podría pagar un coseguro más bajo por determinados medicamentos y productos biológicos cubiertos por la Parte B, si sus precios han aumentado por encima de la tasa de inflación. Los medicamentos específicos y los ahorros potenciales cambian cada trimestre.
  • Si obtiene medicamentos recetados que la Parte B no cubre en un entorno ambulatorio, usted paga el 100% de los medicamentos, a menos que tenga cobertura de medicamentos de Medicare (Parte D) u otra cobertura de medicamentos. En ese caso, lo que usted paga depende de si su plan de medicamentos cubre el medicamento y si el hospital está en la red de su plan. Comuníquese con su plan para saber cuánto debe pagar si obtiene los medicamentos en un hospital como paciente ambulatorio y la Parte B no los cubre.
  • Usted no paga nada (y no se aplica el deducible de la Parte B) por vacunas contra la gripe, enfermedad neumocócica y hepatitis B.
  • En 2023, usted pagará una prima mensual de $97.10* y un deducible de $226 si se inscribe en el beneficio de medicinas inmunosupresivas. Una vez que haya alcanzado el deducible, pagará el 20% de la cantidad aprobada por sus medicinas inmunosupresivas. 

*Es posible que deba pagar una prima más alta en función de sus ingresos.

Nota

Para obtener información sobre cuánto costará su prueba, artículo o servicio específico, converse con su médico o con su proveedor de salud. La cantidad específica que deberá pagar podría depender de varios factores, tales como:

  • Otro seguro que tenga
  • Cuánto cobre su médico
  • Si el médico acepta la asignación
  • El tipo de instalación
  • El lugar donde obtenga la prueba, artículo o servicio

 

Cosas que debe saber

La cobertura de medicamentos de Medicare (Parte D) cubre medicamentos que la Parte B no cubre. Si se une a un plan Medicare de medicamentos recetados, revise la lista de medicamentos del plan (también denominada formulario) para ver qué medicamentos para pacientes ambulatorios están cubiertos.

La Parte D generalmente cubre todas las demás vacunas recomendadas para adultos (como las vacunas contra la culebrilla, el tétanos, la difteria y la tos ferina) para prevenir enfermedades. Hable con su proveedor sobre cuáles son las adecuadas para usted. Ahora puede obtener más vacunas bajo la Parte D sin costo alguno para usted. Comuníquese con su plan para obtener más detalles.