¿Quién paga primero?
Depende de qué seguro se considere "primario" y cuál "secundario". El seguro que paga primero (pagador primario) paga hasta el máximo de su cobertura. El seguro que paga en segundo lugar (pagador secundario) solo paga si existen costos que la compañía de seguro primario no cubrió.
Responda a estas preguntas para averiguarlo
¿Tiene cobertura de salud distinta a Medicare?
¿Tiene cobertura de salud distinta a Medicare?
¿El empleador que proporciona su cobertura de seguro médico tiene 20 o más empleados (o el empleador forma parte de un plan de salud grupal de múltiples empleadores donde al menos una empresa tiene 20 o más empleados)?
¿Tiene Medicare debido a una discapacidad?
¿Ha recibido beneficios por discapacidad durante 24 meses?
¿Su cobertura médica grupal se basa en su empleo actual o anterior (o en el de su cónyuge o miembro de su familia)?
¿La empresa que le proporciona la cobertura de seguro médico tiene 100 o más empleados (o forma parte de un grupo multiempresarial en el que al menos una empresa tiene 100 o más empleados)?
Su respuesta
Medicare paga hasta los límites de su cobertura ya que esa es su única cobertura médica.
Su respuesta
Si tiene Medicare porque tiene 65 años o más, Medicare paga primero.
Si tiene COBRA y es elegible para Medicare:
- Es posible que COBRA solo pague una pequeña parte de sus costos médicos
- Es posible que usted deba pagar la mayoría de los costos usted mismo.
Póngase en contacto con su plan COBRA y pregunte qué porcentaje paga.
¿Qué más necesito saber?
Pueden existir razones por las que debería elegir la cobertura de medicamentos de Medicare en lugar de COBRA, o además de ese plan. Si elige COBRA e incluye la cobertura válida para medicamentos recetados, tendrá un Período Especial de Inscripción para inscribirse a un plan de medicamentos recetados de Medicare sin pagar una penalidad cuando finalice la cobertura de COBRA.
Su respuesta
Medicare paga primero, y su plan de salud grupal (o el de su cónyuge) paga en segundo lugar.
La cobertura para jubilados quizás no pague sus costos médicos durante cualquier período en que usted era elegible para Medicare pero no se inscribió. Cuando usted es elegible para Medicare, quizá necesite inscribirse tanto en la Parte A como en la Parte B para obtener todos los beneficios de su cobertura para jubilados.
¿Qué más necesito saber?
Consulte con su cobertura para jubilados para averiguar si perderá los beneficios para jubilados (incluida cualquier cobertura de salud no relacionada con medicamentos) para usted o su cónyuge o dependientes si obtiene cobertura de medicamentos de Medicare. Si no entiende cómo afectará la cobertura de medicamentos de Medicare a su cobertura actual de medicamentos y salud para jubilados, llame a su administrador de beneficios.
Si tiene cobertura de medicamentos a través de su empleador actual o anterior, su empleador o sindicato le notificará cada año para informarle si su cobertura de medicamentos es válida. Guarde esta información para sus registros.
- Si su cobertura de medicamentos es válida, puede esperar para inscribirse en un plan de medicamentos de Medicare y no pagar una multa si no se queda sin cobertura válida de medicamentos recetados durante 63 días.
- Los planes del Programa de Beneficios de Salud para Empleados Federales (FEHB, por sus siglas en inglés) incluyen cobertura válida de medicamentos recetados, por lo que no necesita obtener cobertura de medicamentos de Medicare. Sin embargo, si decide obtener la cobertura de medicamentos de Medicare, puede quedarse con su plan FEHB y, en la mayoría de los casos, el Medicare pagará primero.
Si no está seguro de cómo funciona su cobertura de jubilado con Medicare, obtenga una copia de los materiales sobre prestaciones de su plan o revise el resumen de la descripción del plan que le dio su antiguo empleador o sindicato. Llame al administrador de beneficios de su antigua empresa para obtener más información sobre cómo paga el plan de jubilados cuando usted tiene Medicare.
Su respuesta
El plan de salud grupal paga primero y Medicare paga después.
¿Qué pasa si mi plan se ha excluido?
Si el plan de salud de grupo no pagó la totalidad de su factura, su proveedor debe enviar la factura a Medicare para un pago secundario. Es posible que usted deba pagar los costos que Medicare o el plan médico grupal no cubre.
Nota: Si usted está en un Plan de Organización para el Mantenimiento de la Salud (HMO, por sus siglas en inglés) o en una Organización de Proveedores Preferidos (PPO, por sus siglas en inglés) del empleador que paga primero, y recibe servicios fuera de la red del plan de salud grupal, es posible que ni el plan ni Medicare paguen. Antes de salir de la red del plan, llame a su plan para saber si cubrirá el servicio.
¿Qué más necesito saber?
Llame a su administrador de beneficios antes de realizar cualquier cambio o registrarse para la cobertura de medicamentos de Medicare.
Si tiene cobertura de su empleador o sindicato y obtiene cobertura de medicamentos de Medicare, puede perder la cobertura de salud y de medicamentos de su empleador o sindicato (para usted y sus dependientes) incluso si califica para la Ayuda Adicional. Si esto sucede, es posible que no pueda recuperar la cobertura de su empleador o sindicato. Esto es cierto incluso si recibe Ayuda Adicional.
Su respuesta
Medicare paga primero y el plan de salud grupal paga después.
Llame a su administrador de beneficios antes de realizar cualquier cambio o registrarse para la cobertura de medicamentos de Medicare.
Si tiene cobertura de su empleador o sindicato y obtiene cobertura de medicamentos de Medicare, puede perder la cobertura de salud y de medicamentos de su empleador o sindicato (para usted y sus dependientes) incluso si califica para la Ayuda Adicional. Si esto sucede, es posible que no pueda recuperar la cobertura de su empleador o sindicato. Esto es cierto incluso si recibe Ayuda Adicional.
Su respuesta
Conozca cómo funciona la cobertura de Medicare si tiene una enfermedad renal en etapa final.
Su respuesta
Aún no está cubierto por Medicare. Su plan de salud grupal es su único pagador.
Obtenga más información sobre cómo obtener Medicare antes de 65.
Su respuesta
Medicare paga en primer lugar.
Su respuesta
El plan de salud de grupo grande paga primero y Medicare paga en segundo lugar.
Su respuesta
Medicare paga primero y el plan de salud de grupo grande paga segundo.
(Nota: Cuando un empleador tiene 100 o más empleados, el plan de salud que ofrece se llama "plan de salud de grupo grande").
Su respuesta
La compensación laboral paga primero por artículos o servicios (incluyendo medicamentos) relacionados con el reclamo de compensación laboral.
Medicare no puede pagar artículos o servicios que la compensación laboral pagará con prontitud o si:
- La reclamación se enmarca en un caso abierto de responsabilidad continua por motivos médicos.
- Hay un acuerdo abierto de cantidad estipulada separada para gastos de Medicare por compensación legal por accidente de trabajo (WCMSA)
Sin embargo, Medicare puede realizar un pago condicional si la compañía de seguros de compensación para trabajadores niega el pago de sus facturas médicas, en espera de la revisión de su reclamo por parte de la compañía de seguros. ¿Qué es un pago condicional?
Nota: Esta situación no es la misma que cuando se ha resuelto su caso de indemnización por accidente de trabajo y está utilizando los fondos de su Acuerdo de Reserva del Seguro de Accidentes del Trabajo de Medicare para pagar los medicamentos y la atención médica relacionados con su enfermedad o lesión laboral. Las reglas de pago condicional no se aplican a un caso abierto y activo de responsabilidad continua por gastos médicos, ni a los casos abiertos del Acuerdo de Reserva del Seguro de Accidentes del Trabajo con Medicare, accidentes y lesiones.
¿Qué más necesito saber?
Si Medicare paga reclamaciones médicas o de medicamentos antes de saber que las reclamaciones están relacionadas con su Acuerdo de Seguro de Accidentes del Trabajo, Medicare debe ser reembolsado por el Acuerdo de Reserva del Seguro de Accidentes del Trabajo de Medicare.
- Si está inscrito en Medicare Original, el Centro de Coordinación y Recuperación de Beneficios investigará las reclamaciones y le solicitará el reembolso.
- Si está inscrito en un plan Medicare Advantage o en un plan de medicamentos de Medicare, el plan se comunicará con usted para investigar las reclamaciones y solicitar el reembolso.
Usted es responsable de cooperar con el Centro de Recuperación y de Coordinación de Beneficios, Medicare Advantage o los esfuerzos del plan de medicamentos de Medicare para verificar si las reclamaciones están relacionadas con su Acuerdo de Seguro de Accidentes del Trabajo y de reembolsar a Medicare por esas reclamaciones de su Acuerdo de Seguro de Accidentes del Trabajo de Medicare.
¿Qué sucede si tengo un monto de Acuerdo de cantidad estipulada separada para gastos de Medicare por compensación legal por accidente de trabajo aprobado por Medicare?
Su respuesta
Depende de los tipos de seguro o cobertura que tenga.
Consulte cada uno de sus tipos de seguro o cobertura para obtener información sobre quién paga primero.
También puede llamar al Centro de Coordinación y Recuperación de Beneficios al 1-855-798-2627. Los usuarios de TTY pueden llamar al 1-855-797-2627.
Su respuesta
El seguro de responsabilidad pública o seguro de responsabilidad civil paga en primer lugar y Medicare paga en segundo lugar los servicios relacionados con el accidente o la lesión.
Si su proveedor sabe que usted tiene una reclamación sobre un seguro de responsabilidad pública o civil, debe tratar de obtener los pagos de la compañía de seguro antes de facturar a Medicare. Si su accidente o lesión es un caso abierto de responsabilidad médica en curso, entonces el seguro de responsabilidad civil o sin culpa debe pagar primero. Sin embargo, si su caso de responsabilidad o sin culpa no incluye responsabilidad continua por los gastos médicos, procesar su factura puede llevar mucho tiempo.
¿Qué sucede si el seguro de responsabilidad civil niega mi factura médica o se determina que no es responsable del pago?
¿Qué más necesito saber?
Si la compañía de seguro no paga la reclamación a tiempo, su proveedor puede facturarle a Medicare. Medicare puede hacer un pago condicional para pagar la factura y luego recuperar cualquier pago que el pagador primario debería haber hecho.
Si Medicare paga las reclamaciones médicas o de medicamentos antes de saber que están relacionadas con su acuerdo de compensación de trabajadores , Medicare debe recibir el reembolso con cargo al Acuerdo de compensación de trabajadores con Medicare .
- Si está inscrito en Medicare Original, el Centro de Recuperación y de Coordinación de Beneficios investigará sus reclamaciones y le solicitará el reembolso.
- Si está inscrito en un plan Medicare Advantage o en un plan de medicamentos de Medicare, el plan se pondrá en contacto con usted para investigar las reclamaciones y solicitar el reembolso.
Usted es responsable de cooperar con el Centro de Recuperación y de Coordinación de Beneficios, Medicare Advantage o los esfuerzos del plan de medicamentos de Medicare para verificar si las reclamaciones están relacionadas con su Acuerdo de Seguro de Accidentes del Trabajo.
Su respuesta
Si tiene (o puede tener) tanto Medicare como los beneficios para veteranos, puede recibir tratamiento bajo cualquiera de los dos programas.
Por lo general, Medicare y el Departamento de Asuntos de Veteranos de los Estados Unidos (VA, por sus siglas en inglés) no pueden pagar los mismos artículos o servicios. Cada vez que reciba atención médica o visite a un proveedor, tendrá que elegir qué beneficio utilizar.
¿Quién paga, Medicare o VA?
- Medicare paga los artículos y servicios cubiertos por Medicare.
- El VA paga por los artículos o servicios autorizados por el VA en un centro del VA o que no pertenece al VA.
- Si el VA autoriza los servicios en un hospital que no sea VA pero no autorizó todos los servicios recibidos durante su estadía en el hospital, entonces Medicare puede pagar los servicios cubiertos por Medicare que VA no autorizó.
¿Qué más necesito saber?
Es posible que pueda obtener cobertura de medicamentos a través del programa VA. También puede inscribirse en un plan de medicamentos de Medicare, pero si lo hace:
- No puede usar ambos tipos de cobertura para el mismo medicamento al mismo tiempo.
- No podrá usar el programa "Meds by Mail" del Departamento de Asuntos de Veteranos
Obtenga más información sobre los beneficios de VA y otros seguros.
Su respuesta
Depende de si está en servicio activo y de dónde adquiera sus artículos o servicios.
- Si está en servicio activo y tiene Medicare, TRICARE paga primero por los servicios o artículos cubiertos por Medicare, y Medicare paga en segundo lugar.
- Si no está en servicio activo, Medicare paga primero por los servicios cubiertos por Medicare, y TRICARE puede pagar en segundo lugar.
- Si recibe artículos o servicios de un hospital o clínica militar, o de cualquier otro proveedor federal de atención médica, TRICARE paga. Por lo general, Medicare no paga los servicios que usted obtiene de un proveedor de cuidado de salud federal u otra agencia federal.
¿Qué más necesito saber?
- La mayoría de las personas con TRICARE que tienen derecho a la Parte A también deben tener la Parte B para conservar sus beneficios de medicamentos de TRICARE. Si usted tiene TRICARE, no necesita unirse al Plan Medicare de medicamentos recetados. Sin embargo, si lo hace, su plan de medicamentos de Medicare paga primero y TRICARE paga segundo.
- Si se inscribe en un plan de medicamentos de Medicare, TRICARE y su plan pueden coordinar sus beneficios si la farmacia de la red de su plan también es una farmacia de la red de TRICARE.
Su respuesta
Depende de si tiene un plan de salud tribal o no tribal. Si tiene un plan de salud no tribal, también depende del número de empleados que tenga su empresa.
- Si tiene cobertura de un plan médico grupal no tribal a través de un empleador que tiene 20 o más empleados, el plan médico grupal no tribal paga primero y Medicare paga en segundo lugar.
- Si tiene cobertura de un plan médico grupal no tribal a través de un empleador que tiene menos de 20 empleados, Medicare paga primero y el plan médico grupal no tribal paga en segundo lugar.
- Si tiene seguro médico a través de un plan de salud tribal, Medicare paga primero y el plan de salud tribal paga en segundo lugar.
¿Qué más necesito saber?
- Si usted recibe medicamentos en un centro del sistema de salud para indígenas, continuará recibiendo los medicamentos sin costo y su cobertura no se verá interrumpida.
- Varias instalaciones del sistema de salud para indígenas participan en el programa de medicamentos de la Parte D de Medicare. La inscripción en un Plan de medicamentos de Medicare o en un Plan Medicare Advantage con cobertura de medicamentos puede ayudar a su centro de salud para indígenas porque el plan le paga al centro de salud para indígenas el costo de sus medicamentos.
- Converse con su coordinador de beneficios de salud para indígenas, quien puede ayudarlo a elegir un plan que cubra sus necesidades y explicarle cómo funciona Medicare con el sistema de salud para indígenas.
Su respuesta
Para cualquier cuidado de la salud, incluidos los medicamentos, relacionado con la enfermedad del pulmón negro, el Programa Federal del Pulmón Negro paga primero, si el programa cubre el servicio.
Medicare no pagará por los servicios de médicos, hospitales o medicamentos cubiertos por el Programa Federal de Pulmón Negro.
¿Qué más necesito saber?
Su proveedor debe enviar todas las facturas por el diagnóstico o tratamiento de la enfermedad del pulmón negro a:
Programa Federal de Pulmón Negro
P.O. Cuadro 8302
London, KY 40742-8302
Medicare paga en primer lugar todo tipo de cuidado de salud que no esté relacionado con la enfermedad del pulmón negro, y su médico o proveedor de atención médica debe enviar sus facturas directamente a Medicare.
Si el Programa Federal de Pulmón Negro no pagará su factura, pídale a su médico u otro proveedor de atención médica que envíe la factura a Medicare. También solicite que se incluya una copia de la carta del Programa de Beneficios del Pulmón Negro donde se explica por qué no pagarán su factura.
Si tiene preguntas sobre el Programa Federal de Pulmón Negro, llame al 1-800-638-7072.
Su respuesta
Por lo general, Medicare paga primero.
Medicaid nunca paga primero por los servicios que cubre Medicare. En casos raros donde hay otra cobertura además de Medicare, Medicaid paga después de que la otra cobertura haya pagado.
Obtenga más información sobre cómo funciona Medicare con Medicaid.
¿Qué más necesito saber?
- Medicare cubrirá los costos de sus medicamentos. Deberá unirse a un plan de medicamentos de Medicare por separado o a un plan de salud con cobertura de medicamentos de Medicare para que Medicare pague sus medicamentos. Medicaid paga por un número limitado de medicamentos que están excluidos de la cobertura de la Parte D de Medicare.
- Si no se une a un plan de medicamentos, Medicare lo inscribirá en uno para asegurarse de que no pierda ni un día de cobertura.
- Si tiene cobertura total de Medicaid y vive en un asilo de ancianos, no paga nada por los medicamentos cubiertos. Las farmacias de cuidado a largo plazo tienen un contrato con los planes Medicare de medicamentos para brindar cobertura de medicamentos a sus residentes.
- Si tiene cobertura total de Medicaid y vive en un centro para adultos o de vida asistida, o en un centro residencial, pagará un pequeño copago por cada medicamento.
Si tiene preguntas acerca de quién paga primero o si su cobertura cambia, llame al Centro de Coordinación y Recuperación de Beneficios al 1-855-798-2627 (TTY: 1-855-797-2627).