Atención en centros de enfermería especializada
La Parte A de Medicare (seguro de hospital) cubre la atención en un centro de enfermería especializada por un tiempo limitado (a corto plazo) si cumple con todas estas condiciones:
- Tiene la Parte A y le quedan días por usar en el período de beneficios.
- Tiene una internación elegible que califica.
- Ingresa al SNF poco tiempo (generalmente 30 días) después de salir del hospital.
- Su médico u otro proveedor de atención médica ha decidido que necesita cuidado especializado a diario (como líquidos/medicamentos por vía intravenosa o fisioterapia). El cuidado debe ser proporcionado por el personal de terapia o de enfermería especializada, o bajo su supervisión.
- Usted recibe estos servicios especializados en un centro de enfermería especializada (SNF, por sus siglas en inglés) certificado por Medicare.
- Necesita estos servicios especializados debido a una de los siguientes:
- Una afección en curso que también haya sido tratada durante la hospitalización (aunque no haya sido el motivo de su ingreso en el hospital).
- Una nueva afección que comenzó mientras recibía atención de SNF para la afección en curso.
- Necesita atención de enfermería especializada o terapia para mejorar o mantener su estado actual, o para retrasar o prevenir su empeoramiento.
¿Qué es una estadía hospitalaria para pacientes internados que califica?
Medicare solo cubrirá los cuidados que reciba en un SNF si primero tiene una "internación elegible". Esta internación es una estancia hospitalaria previa necesaria por razones médicas de al menos 3 días seguidos (desde el día que ingresó como paciente hospitalizado, pero sin incluir el día de alta). ¿Cuáles son algunos ejemplos?
El tiempo que pasa en el hospital bajo observación o en la sala de emergencias antes de ser internado no cuenta para la estancia hospitalaria elegible de 3 días, incluso si pasa la noche allí. ¿Cómo afectan los servicios de observación hospitalaria a la cobertura de SNF?
Si no tiene una hospitalización de 3días que califique para ser hospitalizado y necesita atención después de ser dado de alta de un hospital, pregunte si puede recibir atención en otros entornos (como cuidado de la salud en el hogar) o si algún otro programa (como Medicaid o beneficios para veteranos) puede cubrir su cuidado en un SNF.
Sus gastos en Medicare Original
Usted paga estos montos por cada período de beneficios:
- Días 1 – 20: nada. Nota: Si está en un plan Medicare Advantage, es posible que se le cobren copagos durante los primeros 20 días. Consulte con su plan para obtener más información.
- Días 21-100: $209.50 cada día
- Días 101 y más: Usted paga todos los gastos.
La Parte A tiene un límite de cobertura de enfermería especializada en centros de 100 días por cada período de beneficios.
Su médico u otro proveedor de atención médica puede recomendarle recibir servicios con mayor frecuencia de la que cubre Medicare. O bien, puede recomendar servicios que Medicare no cubre. Si esto sucede, es posible que usted tenga que pagar una parte o todos los gastos. Pida a su médico que le explique por qué le recomienda determinados servicios y, de ser el caso, le informe si Medicare los cubre o qué parte de ellos cubre.
¿Qué es?
El cuidado especializado es cuidado de enfermería y de terapia que solo puede ser realizado de forma segura y efectiva por profesionales o personal técnico, o con la supervisión de estos. Se trata de cuidado de salud brindado cuando usted necesita enfermería especializada o terapia especializada para tratar, controlar y observar su afección, así como evaluar el cuidado que le brindan.
Los servicios cubiertos por Medicare en un centro de enfermería especializada incluyen los siguientes:
- Habitación semiprivada (una habitación que comparte con otros pacientes)
- Comidas
- Atención de enfermería especializada
- Terapia física (si se necesita para cumplir con su objetivo de salud)
- Terapia ocupacional (si se necesita para cumplir con su objetivo de salud)
- Servicios de patología del habla y lenguaje (si se necesitan para cumplir con su objetivo de salud)
- Servicios médicos y sociales
- Medicamentos
- Equipos y suministros médicos que se utilizan en el centro
- Traslado en ambulancia (cuando otra forma de traslado pone en peligro su salud) al proveedor más cercano de los servicios que se necesitan y que no están disponible en el SNF
- Asesoramiento nutricional
Cosas que debe saber
Readmisión en un hospital
Si está en un SNF, es posible que haya situaciones en las que deba ser reinternado en el hospital. Si esto sucede, no hay garantía de que haya una cama disponible para usted en el mismo SNF si necesita cuidado de salud más especializado después de la internación. Pregunte en el SNF si le reservarán una cama en caso de que deba volver al hospital. También, pregunte si tiene costo reservar la cama para usted.
Después de que usted deje el SNF, si vuelve a ingresar al mismo o a otro SNF dentro de los 30 días, no necesita otra hospitalización elegible de tres días para obtener beneficios adicionales del SNF. Esto también es válido si deja de recibir atención especializada mientras está en el SNF y luego comienza a recibir atención especializada de nuevo dentro de los 30 días.
Negación de atención
Si rechaza la terapia o el cuidado de salud especializado diario, puede perder la cobertura SNF de Medicare. Si padece una enfermedad que le impide recibir atención especializada (por ejemplo, si contrae la gripe), es posible que pueda seguir recibiendo la cobertura de Medicare temporalmente.
Detener la atención o salir
Si deja de recibir cuidado de salud especializado en el SNF, o deja el SNF por completo, la cobertura del SNF puede verse afectada según cuánto tiempo dure la interrupción del cuidado de salud en el SNF. Si no está de acuerdo con el darle de alta por cualquier razón, puede presentar una apelación.
Si la interrupción del cuidado de salud especializada dura más de 30 días, necesita una 3nueva hospitalización de días para calificar para el cuidado de salud adicional en el SNF. La nueva internación no debe ser por la misma condición por la cual recibió tratamiento durante la internación anterior.
Si la interrupción del cuidado de salud especializado dura al menos 60 díasseguidos, esto finaliza su período de beneficios actual y renueva los beneficios del SNF. Esto significa que la cobertura máxima disponible sería de hasta 100 días de beneficios del SNF.
Puede apelar hospitalizaciones pasadas que se remontan a enero de 2009
Si eres un paciente de Medicare que fue admitido en el hospital como paciente hospitalizado y el hospital cambió tu estado a "paciente ambulatorio que recibe servicios de observación", es posible que puedas apelar la denegación de la cobertura para pacientes hospitalizados de la Parte A (seguro de hospital) que surgió del cambio en tu estado. Si se aprueba tu apelación, la Parte A puede cubrir los servicios del hospital y del centro de enfermería especializada (SNF) que recibiste (si apelaste).
Obtén más información sobre cómo presentar este tipo de apelación.