Gastos en el intervalo sin cobertura

La mayoría de los planes Medicare para medicinas tienen un período de falta de cobertura (también llamado "período sin cobertura"). Esto significa que hay un límite temporario sobre qué cubrirá el plan de medicamentos de los mismos.

No todos alcanzan el período sin cobertura. El período sin cobertura comienza después de que usted y su plan de medicamentos han gastado una cierta cantidad en medicamentos cubiertos. Una vez que usted y su plan hayan gastado $4,020 en medicamentos cubiertos durante 2020, entrará en el período sin cobertura. Este monto puede cambiar todos los años. Además, las personas con Medicare que obtienen Ayuda adicional para pagar los costos de la Parte D no entran en el período sin cobertura.

Medicamentos recetados de marca

Una vez que alcance el período sin cobertura, no pagará más del 25% del costo de los medicamentos recetados de marca cubiertos por su plan. Pagará esta tarifa con descuento si compra sus recetas en una farmacia o las pide por correo. Algunos planes pueden ofrecerle costos aún más bajos en el período sin cobertura. El descuento se deducirá del precio que su plan ha establecido con la farmacia para ese medicamento específico. 

Aunque no pagará más del 25% del precio del medicamento de marca, casi la totalidad del precio del medicamento contará como 

Gastos de su propio bolsillo

 para ayudarlo a salir del período sin cobertura. Lo que usted paga y lo que paga el fabricante (95% del costo del medicamento) contarán para su gasto de bolsillo. Este es un desglose:

  • Del costo total del medicamento, el fabricante paga 70% para descontar el precio para usted. Entonces su plan paga el 5% del costo. Juntos, el fabricante y el plan cubren el 75% del costo. Usted paga el 25% del costo del medicamento.
  • También hay una tarifa de despacho. Su plan paga el 75% del costo y usted paga el otro 25%.

Lo que el plan de medicamentos paga por el costo de los medicamentos (5% del costo) y la tarifa de despacho (75% de la tarifa) no se consideran para sus gastos de bolsillo.

Ejemplo

La Sra. Anderson alcanza el período sin cobertura en su plan de medicamentos de Medicare. Va a la farmacia a retirar un medicamento de marca cubierto. El precio del medicamento es $60 y hay un cargo de entrega de $2 que se agrega al precio, lo que hace que el precio total sea de $62. La Sra. Anderson paga el 25% del costo total ($62 x .25 = $15.50). 

El monto que paga la Sra. Anderson ($15.50) más el pago de descuento del fabricante de $42 ($60 x .70 = $42) cuentan como gastos de bolsillo. Entonces, $57.50 se consideran gasto directo de bolsillo y ayudarán a la Sra. Anderson a salir del período sin cobertura. Los $4.50 restantes, que representa el 5% del costo del medicamento ($3) y el 75% del cargo de entrega ($1.50) pagado por el plan de medicamentos, no cuentan para los gastos de bolsillo de la Sra. Anderson.

Si tiene un Plan Medicare para medicinas que ya incluye cobertura para este período, es posible que reciba un descuento luego de que la cobertura de su plan haya sido aplicada al precio del medicamento. El descuento para los medicamentos de marca se aplicará al monto restante que usted adeude.

Medicamentos genéricos

Medicare pagará el 75% del precio de los medicamentos genéricos durante el período sin cobertura. Usted pagará el 25% restante del precio. La cobertura de medicamentos genéricos funciona de manera diferente a los descuentos para los medicamentos de marca. En el caso de los medicamentos genéricos, solo el monto que usted paga se tendrá en cuenta para salir del período sin cobertura.

Ejemplo

El Sr. Evans alcanza el período sin cobertura en su plan de medicamentos de Medicare. Va a la farmacia a retirar un medicamento genérico cubierto. El precio del medicamento es de $20 y hay un cargo de entrega de $2 que se agrega al costo. El Sr. Evans pagará el 25% del costo del plan por el medicamento y el cargo de entrega ($22 x .25 = $5.50). Los $5.50 que paga será considerado como gasto de su propio bolsillo y lo ayudará a salir del período sin cobertura.

Si tiene un Plan Medicare para medicinas que ya incluye cobertura para este período, es posible que reciba un descuento luego de que la cobertura de su plan haya sido aplicada al precio del medicamento. 

Elementos que cuentan para el período sin cobertura

  • Sus deducibles [glosario] , coseguros y copagos anuales
  • El descuento que recibe en medicamentos no genéricos durante el período sin cobertura
  • Lo que usted paga durante el intervalo de la cobertura

Elementos que no cuentan para el período sin cobertura

  • La Prima del plan de medicamentos
  • Cargo de entrega de la farmacia
  • Lo que paga por los medicamentos que no están cubiertos

Si piensa que debería recibir un descuento

Si piensa que ha alcanzado el período sin cobertura y no recibe un descuento cuando paga un medicamento recetado de marca, consulte su próxima notificación de "Explicación de beneficios" (Explanation of Benefits, EOB). Si el descuento no aparece en la EOB, comuníquese con su plan de medicamentos para asegurarse de que su registro de medicamentos recetados sea correcto y estén actualizado.

Si su plan de medicamentos no está de acuerdo en que se le adeuda un descuento, puede presentar una apelación.