Gastos en el intervalo sin cobertura

La mayoría de los planes Medicare para medicinas tienen un período de falta de cobertura (también llamado "período sin cobertura"). Esto significa que hay un límite temporario sobre qué cubrirá el plan de medicamentos de los mismos.

No todos alcanzan el período sin cobertura. El período sin cobertura comienza después de que usted y su plan de medicamentos han gastado una cierta cantidad en medicamentos cubiertos. En 2019, después de que usted y su plan hayan gastado $3,820 en medicamentos cubiertos, se encontrará en el período sin cobertura. Este monto puede cambiar todos los años. Además, las personas con Medicare que obtienen Ayuda adicional para pagar los costos de la Parte D no entran en el período sin cobertura.

Medicamentos recetados de marca

Cuando llegue al período sin cobertura en 2019, pagará no más que el 25 del costo del plan para los medicamentos recetados de marca cubiertos. Obtendrá estos descuentos si compra los medicamentos recetados en una farmacia o los pide por correo. Algunos planes pueden ofrecer mayores ahorros durante el período sin cobertura. El descuento se deducirá del precio que su plan estableció con la farmacia para ese medicamento en particular. 

Pese a que no pagará más del 25% del precio del medicamento de marca en 2019, el 95% del precio (lo que usted paga más el pago por descuento del fabricante del 70%) se considerará como 

 que lo ayudará a salir del período sin cobertura. Estos artículos no se cuentan para su gasto de bolsillo:

  • lo que el plan de medicamentos paga del costo del medicamento (5% del precio en 2019)
  • lo que el plan de medicamentos paga del cargo de entrega (75% del cargo en 2019).

Ejemplo

En 2019, la Sra. Anderson alcanza el período sin cobertura en su plan de medicamentos de Medicare. Va a la farmacia a retirar un medicamento de marca cubierto. El precio del medicamento es $60 y hay un cargo de entrega de $2 que se agrega al costo. La Sra. Anderson paga el 25% del costo del plan por el medicamento y el cargo de entrega ($62 x 0.25 = $15.50). 

El monto que paga la Sra. Anderson ($15.50) más el pago por descuento del fabricante ($42.00) se consideran gasto directo de bolsillo. Entonces, el monto de $57.50 se considera gasto directo de bolsillo y ayudará a la Sra. Anderson a salir del período sin cobertura. Los $4.50 restantes, que representan el 5% del costo del medicamento y el 75% del cargo de entrega que paga el plan de medicamentos, no se consideran parte del gasto directo de bolsillo de la Sra. Anderson.

Si tiene un Plan Medicare para medicinas que ya incluye cobertura para este período, es posible que reciba un descuento luego de que la cobertura de su plan haya sido aplicada al precio del medicamento. El descuento para los medicamentos de marca se aplicará al monto restante que usted adeude.

Medicamentos genéricos

En 2019, Medicare pagará el 63% del precio de los medicamentos genéricos durante el período sin cobertura. Usted pagará el 37% restante del precio. El monto que pague por los medicamentos genéricos durante el período sin cobertura disminuirá cada año hasta alcanzar el 25% en 2020. La cobertura de medicamentos genéricos funciona de manera diferente a los descuentos para los medicamentos de marca. En el caso de los medicamentos genéricos, solo el monto que usted paga se tendrá en cuenta para salir del período sin cobertura.

Ejemplo

En 2019, el Sr. Evans alcanza el período sin cobertura en su plan de medicamentos de Medicare. Va a la farmacia a retirar un medicamento genérico cubierto. El precio del medicamento es $20, y hay un cargo de entrega de $2 que se agrega al costo. El Sr. Evans pagará un 37% del costo del plan por el medicamento y el cargo de entrega ($22 x 0.37 = $8.14). Los $8.14 que paga será considerado como gasto de su propio bolsillo y lo ayudará a salir del período sin cobertura.

Si tiene un Plan Medicare para medicinas que ya incluye cobertura para este período, es posible que reciba un descuento luego de que la cobertura de su plan haya sido aplicada al precio del medicamento. 

Elementos que cuentan para el período sin cobertura

  • Sus , coseguros y copagos anuales
  • El descuento que recibe en medicamentos no genéricos durante el período sin cobertura
  • Lo que usted paga durante el intervalo de la cobertura

Elementos que no cuentan para el período sin cobertura

  • La del plan de medicamentos
  • Cargo de entrega de la farmacia
  • Lo que paga por los medicamentos que no están cubiertos

Si piensa que debería recibir un descuento

Si piensa que ha alcanzado el período sin cobertura y no recibe un descuento cuando paga un medicamento recetado de marca, consulte su próxima notificación de "Explicación de beneficios" (Explanation of Benefits, EOB). Si el descuento no aparece en la EOB, comuníquese con su plan de medicamentos para asegurarse de que su registro de medicamentos recetados sea correcto y estén actualizado.

Si su plan de medicamentos no está de acuerdo en que se le adeuda un descuento, puede presentar una apelación.