Cómo realizar una apelación rápida en un hospital

If you’re getting Medicare services from a hospital, skilled nursing facility, home health agency, comprehensive outpatient rehabilitation facility, or hospice, and you think your Medicare‑covered services are ending too soon (or that you’re being discharged too soon), you can ask for a fast appeal. Your provider will give you a notice before your services end telling you how to ask for a fast appeal. The notice might call it an “immediate appeal” or an “expedited appeal.” You should read this notice carefully. If you don’t get this notice, ask your provider for it. With a fast appeal, an independent reviewer will decide if your covered services should continue.

You can contact your Beneficiary and Family Centered Care-Quality Improvement Organization (BFCC-QIO) for help with filing an appeal. A fast appeal only covers the decision to end services. You may need to start a separate appeals process for any items or services you may have received after the decision to end services. For more information, view the booklet Medicare Appeals

Es posible que pueda permanecer en el hospital (

Coseguro

 y 

Deducible [glosario]

 puede aplicarse) mientras la BFCC-QIO revisa su caso. El hospital no puede obligarlo a retirarse antes de que la BFCC-QIO tome una decisión.

Dentro de los 2 días de su internación y antes de obtener el alta, debería recibir una notificación denominada "Mensaje importante de Medicare acerca de sus derechos". A veces esta notificación se denomina "Mensaje importante de Medicare", o "MI". Si no recibe esta notificación, solicítela. Esta notificación contiene la información de contacto de la BFCC-QIO y le explica:

  • Su derecho a recibir todos los servicios de hospital necesario por razones médicas
  • Su derecho a participar en las decisiones que el hospital, su médico o cualquier otra persona tome con respecto a sus servicios de hospital y a saber quién los pagará.
  • Su derecho a recibir los servicios que necesita después de retirarse del hospital
  • Su derecho a apelar una decisión de darle de alta y los pasos para apelar la decisión
  • Las circunstancias en las que tendrá que pagar cargos o no por permanecer en el hospital
  • Información sobre su derecho a recibir una notificación detallada sobre los motivos por los que se interrumpen sus servicios cubiertos

Si el hospital le entrega el MI más de 2 días antes del día del alta, debe entregarle una copia del MI original firmado o suministrarle uno nuevo (que usted debe firmar) antes de que le den el alta.

¿Cómo solicito una apelación rápida?

Tiene derecho a solicitar una apelación rápida a la BFCC-QIO. Siga las indicaciones que figuran en el MI para solicitar una apelación rápida si piensa que sus servicios de hospital que cubre Medicare finalizarán pronto. Debe solicitar una apelación rápida antes del día programado para darle el alta del hospital.

Si solicita su apelación dentro de este período, puede permanecer en el hospital mientras espera recibir una decisión de la BFCC-QIO. No deberá pagar la hospitalización (salvo el coseguro o los deducibles aplicables).

Si se vence el plazo para una apelación rápida, aún puede pedirle a BFCC-QIO que revise su caso, pero se aplicarán diferentes reglas y plazos, y usted podría ser responsable del costo de la estadía en el hospital después del día original en que el hospital intentó darle de alta. Si está en un plan Medicare Advantage, puede solicitar una apelación a su plan, pero se aplican diferentes reglas.

¿Qué sucederá durante la revisión de la BFCC-QIO?

Cuando la BFCC-QIO reciba su solicitud dentro del plazo para una apelación rápida, notificará al plan y al hospital. Una vez que su plan y el hospital reciban la notificación por parte de la BFCC-QIO, su plan o el hospital le proporcionarán un "Aviso de alta detallado". Su plan o el hospital le proporcionarán este aviso antes del mediodía del día después de que el hospital reciba la notificación de la BFCC-QIO. El aviso incluye:

  • Por qué sus servicios ya no son razonables ni necesarios, o ya no tienen cobertura
  • Una descripción de la póliza o regla de cobertura de Medicare vigente, incluida la información sobre cómo puede obtener una copia de la póliza.
  • Cómo se aplica la póliza o regla de cobertura vigente a su situación en particular

También puede pedirle a su plan copias de cualquier parte del material que haya enviado su plan a la BFCC-QIO sobre su alta. La BFCC-QIO analizará su información médica suministrada por el hospital y le solicitará su opinión. La BFCC-QIO decidirá si está listo para que le den el alta dentro del día de recibida la información solicitada.

Si la BFCC-QIO resuelve que le están dando el alta antes de tiempo:

Medicare continuará cubriendo su estadía en el hospital por el tiempo que sea necesario por razones médicas (a excepción de los coseguros o deducibles aplicables) si su plan autorizó previamente la cobertura de la admisión como paciente internado, o si la internación se realizó para cuidados de emergencia o urgentemente necesarios.

Es posible que le sea necesario apelar la denegación de cobertura para que su plan pague si el plan nunca autorizó su admisión hospitalaria, o si la internación hospitalaria no se realizó para cuidados de emergencia o no era urgentemente necesaria.

Si la BFCC-QIO resuelve que está listo para ser dado de alta y usted ha solicitado una apelación rápida dentro del plazo previsto:

No será responsable de pagar los cargos de hospital (salvo el coseguro o los deducibles aplicables) hasta el mediodía del día posterior en el que la BFCC-QIO le comunica su decisión. Si recibe algún servicio de hospital como paciente internado después del mediodía de ese día, es posible que tenga que pagarlo.

Recursos adicionales relacionados con la apelación de alta:

El Programa de Administración de Atención al Beneficiario (BCMP, por sus siglas en inglés) es una iniciativa de participación familiar y personal de los CMS que apoya a los beneficiarios de la tarifa por servicio de Medicare que se someten a una apelación de alta, que experimentan condiciones médicas crónicas que requieren administración de atención de por vida. Sirve como una mejora del proceso de apelación de beneficiarios existente. Este programa no solo es un recurso para los beneficiarios de Medicare, sino que extiende el apoyo a sus familiares, cuidadores y proveedores como participantes activos en la prestación de servicios de cuidado de salud.

El programa BCMP se centrará en estos servicios clave de apoyo a la gestión del apoyo: 
                                      

  • Planificación del alta y coordinación del cuidado
  • Orientación en la atención médica, y
  • Empoderamiento del beneficiario y autocuidado


El programa BCMP es un programa basado en derivaciones, iniciado por su respectivo BFCC-QIO regional. Si usted o un miembro de su familia tiene una apelación de alta activa, le recomendamos que se comunique con el BFCC-QIO regional para analizar si podría beneficiarse de este servicio. Si le resulta cómodo, también puede acceder a información adicional del programa en: https://www.bcmpqio.org.