Cómo realizar una apelación rápida en entornos no hospitalarios

Puede tener derecho a solicitar una apelación rápida si piensa que sus servicios están terminando antes de tiempo en alguno de estos centros: 

Mientras recibe servicios de un centro de enfermería especializada, una agencia de cuidado de la salud en el hogar, un centro de rehabilitación para pacientes ambulatorios o un hospicio, debería recibir una notificación denominada “Aviso de No Cobertura de Medicare” al menos 2 días antes de que finalicen los servicios cubiertos. Si no recibe esta notificación, solicítela. Esta notificación explica:

  • La fecha en la que finalizan los servicios cubiertos
  • Que es posible que tenga que pagar los servicios que reciba después de la fecha de finalización de cobertura que figura en la notificación
  • Información sobre su derecho a recibir una notificación detallada sobre los motivos por los que se interrumpen sus servicios cubiertos
  • Su derecho a obtener una apelación rápida e información sobre cómo comunicarse con la Organización para el Mejoramiento de Calidad del Centro de Cuidado Orientado al Beneficiario y la Familia en su estado para solicitar una apelación rápida

¿Cómo solicito una apelación rápida?

Debe pedir al BFCC-QIO una apelación rápida antes de la tarde del primer día después del día anterior a la fecha de terminación que aparece en su "Aviso de No Cobertura de Medicare". Siga las instrucciones que figuran en la notificación.

Si finaliza el plazo previsto para solicitar una apelación rápida a la BFCC-QIO, puede solicitar una reconsideración rápida a su plan. Sin embargo, los servicios solo se cubrirán si se llega a una decisión en su favor.

¿Qué sucederá durante la revisión de la BFCC-QIO?

Cuando la BFCC-QIO recibe su solicitud, se lo notifica al proveedor. Entonces, antes de que finalice el día en el que el proveedor recibe la notificación de la BFCC-QIO, el proveedor le dará un “Aviso Detallado de No Cobertura”. El aviso incluye:

  • Por qué dejarán de cubrirse sus servicios
  • La póliza o regla de cobertura de Medicare vigente, incluida la cita de la póliza de Medicare vigente, o información sobre cómo puede obtener una copia de la póliza que se está utilizando para explicar por qué finaliza su cobertura
  • Cómo se aplica la póliza o regla de cobertura de Medicare vigente a su situación en particular

Su BFCC-QIO:

  • le preguntará por qué considera que debe continuar la cobertura de los servicios;
  • analizará sus registros médicos y la información proporcionada por el plan;
  • tomará una decisión antes del fin del día posterior a la fecha en que reciba la información necesaria para ello.

Si la BFCC-QIO resuelve que sus servicios están terminando antes de tiempo:

Medicare puede continuar con la cobertura de sus servicios en el SNF, la HHA, el CORF u el hospicio (salvo el coseguro y los deducibles aplicables).

Si la BFCC-QIO resuelve que sus servicios deben finalizar:

Usted no será responsable de pagar los servicios del centro de enfermería especializada, agencia de cuidado de la salud en el hogar, centro de rehabilitación para pacientes ambulatorios u hospicio que se le hayan brindado antes de la fecha de finalización que figura en el “Aviso de No Cobertura de Medicare”. Si continúa recibiendo servicios después de la fecha de finalización de la cobertura, tendrá que pagar esos servicios.

Recursos adicionales relacionados con la apelación de alta:

El Programa de Administración de Atención al Beneficiario (BCMP, por sus siglas en inglés) es una iniciativa de participación familiar y personal de los CMS que apoya a los beneficiarios de la tarifa por servicio de Medicare que se someten a una apelación de alta, que experimentan condiciones médicas crónicas que requieren administración de atención de por vida. Sirve como una mejora del proceso de apelación de beneficiarios existente. Este programa no solo es un recurso para los beneficiarios de Medicare, sino que extiende el apoyo a sus familiares, cuidadores y proveedores como participantes activos en la prestación de servicios de cuidado de salud.

El programa BCMP se centrará en estos servicios clave de apoyo a la gestión del apoyo: 
                                      

  • Planificación del alta y coordinación del cuidado
  • Orientación en la atención médica, y
  • Empoderamiento del beneficiario y autocuidado


El programa BCMP es un programa basado en derivaciones, iniciado por su respectivo BFCC-QIO regional. Si usted o un miembro de su familia tiene una apelación de alta activa, le recomendamos que se comunique con el BFCC-QIO regional para analizar si podría beneficiarse de este servicio. Si le resulta cómodo, también puede acceder a información adicional del programa en: https://www.bcmpqio.org.