Cómo trabaja Medicare con otros seguros

Si tiene 

Medicare

 y otro seguro o cobertura médica, cada tipo de cobertura se llama "pagador". Cuando existe más de un pagador, las reglas de "coordinación de beneficios" determinan quién paga primero. El "pagador primario" paga en primer lugar la cantidad de sus facturas que le corresponde pagar, y luego envía el resto al "pagador secundario" (pagador complementario) para que este haga lo propio. En algunos casos poco frecuentes, también puede haber un tercer pagador.

Qué significa pagar seguro primario/secundario 

  • El seguro que paga primero (pagador primario) paga hasta el máximo de su cobertura.
  • El que paga segundo (pagador secundario) sólo paga si existen costos que la compañía de seguro primario no cubrió.
  • El pagador secundario (que puede ser Medicare) posiblemente no pueda pagar todos los costos sin cobertura.
  • Si el seguro de su empleador es el pagador secundario, puede que necesite inscribirse en MedicareParte Bantes de que su seguro pague.

Si la compañía de seguros no paga la 

Reclamación

 oportunamente (por lo general en un plazo de 120 días), su médico u otro proveedor puede facturar a Medicare. Medicare puede efectuar un pago condicional para pagar la factura y luego recuperar cualquier pago que el pagador primario debería haber realizado.

Cómo coordina Medicare con otras coberturas

Si tiene preguntas acerca de quién paga primero o si cambia su cobertura, llame al Centro de Coordinación y Recuperación de Beneficios (BCRC, por sus siglas en inglés) al 1-855-798-2627 (TTY: 1-855-797-2627). Informe a su médico y otro 

Health care provider (Proveedor de servicios de salud)

 acerca de cualquier cambio en su seguro o cobertura cuando reciba cuidados.

Tengo Medicare y:   

Tengo 65 años o más y tengo cobertura del plan de salud grupal en base a mi propia situación laboral actual o la situación laboral actual de mi cónyuge.

Si su empleador o el de su cónyuge tiene 20 o más empleados, entonces el plan de salud grupal paga primero y Medicare paga en segundo lugar.

Si la 

Plan de salud de grupo

 no pagó el total de su factura, el médico o 

Health care provider (Proveedor de servicios de salud)

 debe enviar la factura a Medicare para un pago secundario. Medicare pagará de acuerdo a lo que pagó y autorizó el plan de salud de grupo y a lo que el médico o el proveedor de atención médica cobró en la reclamación. Usted tendrá que pagar los costos que Medicare o el plan de salud de grupo no cubre.

Los empleadores con 20 o más empleados deben ofrecer a los empleados actuales de 65 años o más los mismos beneficios de salud, bajo las mismas condiciones, que ofrecen a los empleados menores de 65 años. Si el empleador ofrece cobertura al cónyuge, debe ofrecer la misma cobertura a los cónyuges de 65 años y mayores que ofrecen a los cónyuges menores de 65 años.

Si su empleador o el de su cónyuge tiene menos de 20 empleados y no es parte de un plan de salud grupal multi-empleador o de empleadores múltiples, entonces Medicare paga primero y el plan de salud grupal paga en segundo lugar.

Medicare paga en primer lugar. Medicare puede pagar en segundo lugar dadas las siguientes dos condiciones:

  • Su empleador, que tiene menos de 20 empleados, se une a otros empleadores u organizaciones de empleados (como sindicatos) para patrocinar un plan de salud grupal (llamado plan de empleadores múltiples), y
  • Al menos uno o más de los otros empleadores tiene 20 o más empleados.

Sin embargo, su plan puede solicitar una “excepción” y solicitar no ser parte de un plan de salud grupal de empleadores múltiples. Primero consulte con su plan y pregunte si pagará primero o segundo por sus reclamaciones.

 

Estoy en un Plan de una Organización para el Mantenimiento de la Salud (HMO) o en un Plan de una Organización de Proveedores Preferidos (PPO) de un empleador que paga primero a través del empleador y recibo servicios fuera de la red del plan del empleador.

Es posible que ni el plan ni Medicare paguen si usted recibe atención fuera de la red del plan de su empleador. Antes de salir de la red, llame al plan de salud grupal de su empleador para saber si cubrirá el servicio.

He dado de baja la cobertura ofrecida por el empleador.

Si tiene 65 o más, Medicare paga primero a menos que se aplique lo siguiente:

  • Usted tenga cobertura a través de un cónyuge empleado.
  • El empleador de su cónyuge tenga al menos 20 empleados.

Si no acepta la cobertura del empleador la primera vez que se la ofrecen, es posible que no tenga otra posibilidad de inscribirse. Si acepta la cobertura pero luego la da de baja, es posible que no pueda recuperarla. Además, se le puede negar cobertura si su empleador o el empleador de su cónyuge por lo general ofrece cobertura para jubilados pero usted no fue inscrito en el plan mientras usted o su cónyuge aún trabajaban.

Llame al administrador de los beneficios de su empleador para obtener más información.

Tengo 65 años o más, soy jubilado y tengo cobertura de un plan de salud grupal del empleador actual de mi cónyuge.

El plan de su cónyuge paga primero y Medicare paga segundo cuando se aplica todo lo siguiente:

  • Es jubilado pero su cónyuge sigue trabajando, y
  • Usted cuenta con cobertura mediante el plan de salud grupal de su cónyuge, y
  • El empleador de su cónyuge debe tener 20 o más empleados, a menos que el empleador tenga menos de 20 empleados, pero forma parte de un plan de empleadores múltiples o un plan de multi-empleador.

Si el plan de salud grupal no pagó el total de su factura, el médico o el proveedor de cuidado de salud debe enviar la factura a Medicare para un pago secundario. Medicare puede pagar de acuerdo a lo que pagó y autorizó el plan de salud grupal, y a lo que el médico o el proveedor de atención médica cobró en la reclamación. Es posible que usted deba pagar los costos que Medicare o el plan de salud de grupo no cubre.

Soy menor de 65, soy discapacitado, jubilado y tengo cobertura médica grupal de mi antiguo empleador.

Medicare paga primero y su cobertura de plan de salud grupal (para jubilados) paga en segundo lugar si obtiene cobertura de plan de salud grupal a través de su propio empleador anterior y actualmente no está empleado.

Soy menor de 65, soy discapacitado, jubilado y tengo cobertura médica grupal del empleador actual de un familiar.
  • Si el empleador tiene 100 o más empleados, entonces el plan de salud de grupo grande paga primero y Medicare paga en segundo lugar.
  • Si el empleador tiene menos de 100 empleados y no es parte de un plan de salud grupal multi-empleador o de empleadores múltiples, entonces Medicare paga primero y el plan de salud grupal paga en segundo lugar. Si el empleador es parte de un plan de salud grupal multi-empleador o de empleadores múltiples, el plan de salud grupal paga primero y Medicare paga en segundo lugar.
Tengo Medicare debido a una Enfermedad Renal en Etapa Final (ESRD, por sus siglas en inglés) y cobertura de plan de salud grupal (incluido un plan de jubilación).

Cuando es elegible o tiene derecho a Medicare porque tiene una Enfermedad Renal en Etapa Final (ESRD), durante un período de coordinación de hasta 30 meses, el plan de salud grupal paga primero y Medicare paga en segundo lugar.

Después del período de coordinación, Medicare paga primero y el plan de salud de grupo paga segundo. Si originalmente obtuvo Medicare debido a su edad o una incapacidad que no haya sido ESRD y su plan de salud grupal era el pagador primario, entonces aún pagará primero cuando sea elegible debido a ESRD.

Tengo cobertura de un plan de salud grupal, primero obtuve Medicare por cumplir 65 o debido a una discapacidad (que no sea Enfermedad Renal en Etapa Final (ESRD)) y ahora tengo ESRD.

Cualquiera que sea la cobertura que se pague primero debido a su edad o una incapacidad que no sea Enfermedad Renal en Etapa Final (ESRD), aún paga primero cuando se vuelve elegible para Medicare debido a una ESRD:

  • Si originalmente obtuvo Medicare debido a su edad o a una incapacidad (que no es ESRD) y Medicare pagó primero, entonces Medicare seguirá pagando primero incluso cuando usted pasa a ser elegible para Medicare debido a una ESRD.
  • Si originalmente obtuvo Medicare debido a su edad o una incapacidad (que no es ESRD) y su plan de salud grupal pagó primero, entonces seguirá pagando primero cuando pase a ser elegible debido a ESRD.
Tengo Medicare debido a una Enfermedad Renal en Etapa Final (ESRD, en inglés) y cobertura COBRA.

Cuando es elegible para Medicare o tiene derecho a Medicare debido a Enfermedad Renal en Etapa Final (ESRD), durante un período de coordinación de hasta 30 meses, COBRA paga primero. Medicare paga en segundo lugar, en la medida en que la cobertura de COBRA se superpone a los primeros 30 meses de elegibilidad de Medicare o el derecho basado en ESRD.

Recibo cuidado de salud del Servicio de Salud para Indígenas o un proveedor del IHS.
  • Si tiene cobertura de un plan de salud grupal a través de un empleador que tiene 20 o más empleados, el plan de salud grupal paga primero y Medicare paga en segundo lugar.
  • Si tiene cobertura de un plan de salud grupal a través de un empleador que tiene menos de 20 empleados, Medicare paga primero y el plan de salud grupal paga en segundo lugar.
  • Si tiene un plan de salud grupal a través del auto-seguro tribal, Medicare paga primero y el plan de salud grupal paga en segundo lugar.
He tenido un accidente en el que está involucrado un seguro de responsabilidad pública (no-fault) o un seguro de responsabilidad civil.

El seguro de responsabilidad pública o seguro de responsabilidad civil paga en primer lugar y Medicare paga en segundo lugar.

El seguro de responsabilidad pública paga por servicios de cuidado de la salud que resulten de una herida sufrida por usted o un daño en una propiedad suya en un accidente, sin importar quién haya causado el accidente. Estos son algunos de los tipos de seguro no-fault:

  • Seguro de autos
  • Seguro para propietarios
  • Planes de seguro comercial

El seguro de responsabilidad civil protege contra reclamaciones por negligencia, es decir, acción inapropiada o inacción que ocasiona daños a alguien o a una propiedad. Estos son algunos de los tipos de seguro de responsabilidad:

  • Seguro de responsabilidad civil para propietarios
  • Seguro de responsabilidad civil para autos
  • Seguro de responsabilidad civil de productos
  • Seguro de responsabilidad civil por negligencia médica
  • Seguro de responsabilidad civil por conductor sin seguro
  • Seguro de responsabilidad civil por conductor con seguro deficiente

Si el seguro de responsabilidad pública o de responsabilidad civil rechaza la factura médica o se demuestra que no es responsable del pago, Medicare paga lo mismo que habría pagado si fuese el único pagador. Sin embargo, Medicare solo paga los servicios cubiertos por Medicare; usted es responsable de su parte de la factura, —por ejemplo, 

Coseguro

, un 

Copago

 o un 

Deducible [glosario]

—y por los servicios que Medicare no cubre.

Si los médicos u otros proveedores saben que usted tiene una reclamación sobre seguro de responsabilidad pública o civil, deben tratar de obtener los pagos de la compañía de seguro antes de facturar a Medicare. Sin embargo, esto puede tomar mucho tiempo. Si la compañía de seguro no paga la reclamación prontamente (por lo general dentro de los 120 días), su médico u otro proveedor puede facturar a Medicare. Medicare puede hacer un pago condicional para pagar la factura y luego recuperar cualquier pago que el pagador primario debería haber hecho.

Si Medicare realiza un 

pago condicional

y usted obtiene posteriormente un acuerdo de una compañía de seguros, el pago condicional de su acuerdo debe ir a Medicare. Usted es responsable de asegurarse de que a Medicare le reembolsen el pago condicional.

Si usted tiene una reclamación de seguro por sus gastos médicos, usted o su abogado deben notificar a Medicare lo antes posible. Si tiene preguntas sobre una reclamación de seguro no-fault o de responsabilidad civil, llame a la compañía de seguro.

Si presenta una reclamación de seguro de responsabilidad pública o seguro de responsabilidad civil, usted o su representante deben llamar al Centro de Coordinación y Recuperación de Beneficios (BCRC, por sus siglas en inglés) al 1-855-798-2627 (TTY: 1-855-797-2627). 

El BCRC reunirá la información acerca de cualquier pago condicional que Medicare haya realizado con respecto a su reclamación del seguro de responsabilidad pública o de responsabilidad civil. Si obtiene un pago por acuerdo, juicio, laudo u otro pago, usted o su representante deben comunicarse con el BCRC. El BCRC determinará la cantidad final de reintegro de pago (si hubiera alguno) en su caso de recuperación y le enviará una carta solicitando el reintegro del pago.

Estoy cubierto por la compensación al trabajador por una enfermedad o lesión relacionada con el trabajo.

La compensación al trabajador paga primero los servicios o artículos relacionados con la reclamación de compensación al trabajador. Medicare puede hacer un pago condicional (un pago que debe ser devuelto a Medicare cuando se llega a acuerdo, se realiza un juicio, una adjudicación u otro pago).

Obtenga más información sobre cómo la resolución de su reclamación afecta los pagos de Medicare.

 

Soy un veterano y tengo beneficios para veteranos.

Si tiene o puede tener Medicare y beneficios para veteranos, puede obtener tratamiento bajo cualquiera de los dos programas. 

Si tiene o puede tener tanto Medicare como los beneficios para veteranos, puede recibir tratamiento bajo cualquiera de los dos programas. Por lo general, Medicare y la Administración de Asuntos para Veteranos no pueden pagar por los mismos servicios o artículos. Medicare paga los servicios o artículos cubiertos por Medicare. El Departamento de Asuntos para Veteranos (VA) paga los servicios o artículos autorizados por VA.

Cuando recibe servicios de salud, debe elegir qué beneficios usará cada vez que visita a un médico o recibe servicios de salud.

Nota 

Para conseguir que el Departamento de Asuntos de Veteranos (VA) de EE. UU. pague por los servicios, debe dirigirse a un centro de VA o solicitarle a VA que le autorice los servicios en un centro que no sea VA.

Si el VA autoriza los servicios en un hospital que no sea VA pero no autorizó todos los servicios recibidos durante su estadía en el hospital, Medicare puede pagar los servicios cubiertos por Medicare que VA no autorizó.

Estoy cubierto por TRICARE.

Para militares en servicio activo inscritos en Medicare, TRICARE paga los servicios o artículos cubiertos por Medicare y Medicare paga en segundo lugar

En el caso de los militares inactivos, Medicare paga primero los servicios cubiertos por Medicare y TRICARE puede pagar en segundo lugar.

TRICARE paga primero los servicios o artículos de un hospital militar o de cualquier otro proveedor federal

Obtenga más información sobre TRICARE.

Tengo cobertura bajo el Programa Federal de Pulmón Negro.

Medicare paga en primer lugar por todo tipo de cuidado de salud que no estén relacionados con la enfermedad del pulmón negro, y su médico o su proveedor primario de salud debe enviar sus facturas directamente a Medicare.

El Programa Federal de Pulmón Negro paga en primer lugar todo servicio de salud para la enfermedad del pulmón negro cubierta por ese programa. Medicare no pagará por los servicios de médicos u hospitales que estén cubiertos por el Programa Federal de Pulmón Negro.

Su médico u otro proveedor de salud deberían enviar todas las facturas de diagnóstico o tratamiento de la enfermedad del pulmón negro a:

Federal Black Lung Program (Programa Federal de Pulmón Negro)
PO Box 8302
London, KY 40742-8302
1-800-638-7072

Si el Programa Federal de Pulmón Negro no va a pagar su factura, pídale a su médico u otro proveedor de cuidado de salud que envíe la factura a Medicare. Pídales que incluyan una copia de la carta del Programa Federal de Pulmón Negro que especifique el motivo por el que no pagarán su factura.

Tengo continuidad de la cobertura de COBRA.

Si tiene Medicare porque tiene 65 años o más o porque es menor de 65 años y tiene una discapacidad diferente a una 

Enfermedad renal en etapa terminal (End Stage Renal Disease, ESRD)

, Medicare paga en primer lugar.

Si tiene Medicare debido a una ESRD, la continuidad de la cobertura de la Ley Ómnibus Consolidada de Reconciliación Presupuestaria (COBRA) paga en primer lugar. Medicare paga en segundo término en la medida en que la cobertura de COBRA se superponga los primeros 30 meses de la elegibilidad de Medicare o derechos en base a ESRD.

Obtenga más información en 7 datos sobre COBRA

Tengo más de un tipo de seguro o cobertura.

Si usted tiene Medicare y más de un tipo adicional de seguro, verifique su póliza o cobertura. Puede que esta incluya las reglas sobre quién paga en primer lugar. También puede llamar al Centro de Coordinación y Recuperación de Beneficios (BCRC, por sus siglas en inglés) al 1-855-798-2627 (TTY: 1-855-797-2627).

Nota 

Comunique a su médico u otros proveedores de salud si tiene otra cobertura además de la de Medicare. Esto los ayudará a enviar sus facturas al pagador correcto para evitar demoras.

¿Qué es un pago condicional?

Un pago condicional es un pago que Medicare realiza por servicios por los que otro pagador puede ser responsable. Medicare realiza este pago condicional para que usted no tenga que usar su propio dinero para pagar la factura. El pago es "condicional" porque se debe realizar un reembolso a Medicare si se obtiene un acuerdo, juicio, laudo u otro pago más adelante.

Nota
Usted es responsable de asegurarse de que Medicare reciba el reembolso por el acuerdo, juicio, laudo u otro pago.

Cómo Medicare recupera los pagos condicionales

Si Medicare realiza un pago condicional, y usted o su representante no han informado el acuerdo, juicio, laudo u otro pago a Medicare, llame al 

Centro de coordinación de beneficios y recuperación (BCRC)

 al 1-855-798-2627 (TTY: 1-855-797-2627).

El BCRC reunirá la información acerca de cualquier pago condicional que Medicare haya realizado con respecto a su acuerdo, juicio, laudo u otro pago. Si recibe un pago, usted o su abogado debería llamar al BCRC. El BCRC calculará la cantidad de reintegro de pago (si hubiera alguno) en su caso y emitirá una carta solicitando el reintegro del pago.