Cómo trabaja Medicare con otros seguros

Si tiene 

Medicare

 y otro seguro o cobertura médica, cada tipo de cobertura se llama "pagador". Cuando hay más de un pagador, las reglas de "

Coordinación de beneficios

" determinan cuál de ellos paga en primer lugar. El "pagador primario" paga en primer lugar la cantidad de sus facturas que le corresponde pagar a él, y luego envía el resto al "pagador secundario" para que este haga lo propio. En algunos casos, también puede haber un tercer pagador.

Qué significa pagar seguro primario/secundario 

  • El seguro que paga primero (pagador primario) paga hasta el máximo de su cobertura.
  • El que paga segundo (pagador secundario) sólo paga si existen costos que la compañía de seguro primario no cubrió.
  • El pagador secundario (que puede ser Medicare) posiblemente no pueda pagar todos los costos sin cobertura.
  • Si el seguro de su empleador es el pagador secundario, puede que necesite inscribirse en MedicareParte Bantes de que su seguro pague.

Si la compañía de seguros no paga la 

Reclamación

 oportunamente (por lo general en un plazo de 120 días), su médico u otro proveedor puede facturar a Medicare. Medicare puede efectuar un pago condicional para pagar la factura y luego recuperar cualquier pago que el pagador primario debería haber realizado.

Cómo coordina Medicare con otras coberturas

Si tiene preguntas acerca de quién paga primero o si cambia su cobertura, llame al Centro de Coordinación y Recuperación de Beneficios (BCRC, por sus siglas en inglés) al 1-855-798-2627 (TTY: 1-855-797-2627). Informe a su médico y otro 

Health care provider (Proveedor de servicios de salud)

 acerca de cualquier cambio en su seguro o cobertura cuando reciba cuidados.

Tengo Medicare y:   

Tengo Medicaid.
Medicaid [Glosario]

 nunca paga primero por los servicios cubiertos por Medicare. Solo paga después de que Medicare, los planes de salud de grupo del empleador o el seguro suplementario de Medicare (Medigap) hayan pagado.

Tengo 65 años o más y tengo la cobertura del plan de salud de grupo debido a mi empleo actual (o el empleo actual de un cónyuge de cualquier edad) y el empleador tiene 20 o más empleados.

Si el empleador tiene 20 o más empleados, generalmente el plan de salud de grupo paga primero.

Si la 

Plan de salud de grupo

 no pagó el total de su factura, el médico o 

Health care provider (Proveedor de servicios de salud)

 debe enviar la factura a Medicare para un pago secundario. Medicare pagará de acuerdo a lo que pagó y autorizó el plan de salud de grupo y a lo que el médico o el proveedor de atención médica cobró en la reclamación. Usted tendrá que pagar los costos que Medicare o el plan de salud de grupo no cubre.

Los empleadores con 20 o más empleados deben ofrecer a los empleados actuales de 65 años o más los mismos beneficios de salud, bajo las mismas condiciones, que ofrecen a los empleados menores de 65 años. Si el empleador ofrece cobertura al cónyuge, debe ofrecer la misma cobertura a los cónyuges de 65 años y mayores que ofrecen a los cónyuges menores de 65 años.

Soy menor de 65 años, con derecho a Medicare porque tengo una discapacidad (distinta a ESRD), cuento con la cobertura de un plan de salud de grupo grande porque aún trabajo o un miembro de la familia aún trabaja.

Por lo general, si su empleador tiene menos de 100 empleados, Medicare paga primero si usted tiene menos de 65 años o tiene Medicare debido a una discapacidad (distinta a una enfermedad renal en etapa terminal).

A veces, los empleadores con menos de 100 empleados se unen a otros empleadores para formar un 

Plan de empleadores múltiples

 o el plan de empleadores múltiples. Si al menos un empleador en el plan de empleadores múltiples tiene 20 empleados o más, Medicare paga en segundo lugar.

Si el empleador tiene 100 empleados o más, el plan de salud se llama plan de salud de grupo grande. Si está cubierto por un plan de salud de grupo grande debido a su empleo actual o el empleo actual de un miembro de su familia (como un cónyuge, pareja, padre, hijo, hija o nieto), Medicare paga en segundo lugar.   

Si utiliza algún servicio fuera de la red del plan del empleador, es posible que ni el plan ni Medicare paguen. Llame al plan de su empleador antes de recibir servicios fuera de la red para saber si el servicio será cubierto.

Trabajo para una pequeña compañía que tiene un plan de salud de grupo.

Si su empleador tiene menos de 20 empleados, generalmente Medicare paga primero.

Sin embargo, Medicare generalmente pagaría en segundo lugar, dadas las dos condiciones siguientes:

  • Su empleador se une a otros empleadores u organizaciones de trabajadores (como sindicatos) para patrocinar un plan de salud de grupo (llamado un "plan de empleadores múltiples")
  • Cualquiera de los otros empleadores tiene 20 empleados o más. 

Su plan también podría solicitar una excepción. Por lo tanto, incluso si su empleador tiene menos de 20 empleados, usted tendrá que preguntar a su empleador si Medicare paga en primer lugar o en segundo lugar.

Por lo general, si su empleador tiene menos de 100 empleados, Medicare paga primero si usted tiene menos de 65 años o tiene Medicare debido a una discapacidad (distinta a una enfermedad renal en etapa terminal).

A veces, los empleadores con menos de 100 empleados se unen a otros empleadores para formar un 

Plan de empleadores múltiples

 o el plan de empleadores múltiples. Si al menos un empleador en el plan de empleadores múltiples tiene 20 empleados o más, Medicare paga en segundo lugar.

Si el empleador tiene 100 empleados o más, el plan de salud se llama plan de salud de grupo grande. Si está cubierto por un plan de salud de grupo grande debido a su empleo actual o el empleo actual de un miembro de su familia (como un cónyuge, pareja, padre, hijo, hija o nieto), Medicare paga en segundo lugar.   

Si utiliza algún servicio fuera de la red del plan del empleador, es posible que ni el plan ni Medicare paguen. Llame al plan de su empleador antes de recibir servicios fuera de la red para saber si el servicio será cubierto.

Tengo una pareja de hecho con cobertura de seguro médico de grupo.

Medicare paga en primer lugar, dadas las dos condiciones siguientes:

  • una pareja de hecho tiene derecho a Medicare por su edad;
  • Una pareja de hecho tiene la cobertura de un plan de salud de grupo en virtud de la condición de empleo actual de sus respectivas parejas de hecho. 

Generalmente Medicare paga segundo:

  • Cuando la pareja de hecho tiene derecho a Medicare por una incapacidad y tiene cobertura de un plan de salud de grupos grandes debido a sus propias condiciones de empleo actual o las condiciones de un miembro de la familia (una pareja de hecho se considera un miembro de la familia).
  • Durante un período de coordinación de 30 meses cuando una pareja de hecho es elegible para Medicare debido a una enfermedad renal en etapa terminal (ESRD) y tiene cobertura del plan de salud de grupo por cualquier motivo.
  • Cuando una pareja de hecho tiene derecho a Medicare por su edad y tiene la cobertura del plan de salud de grupo en base a las condiciones del empleo actual de sus respectivas parejas de hecho.
He rechazado o dado de baja la cobertura ofrecida por un empleador.

Medicare paga en primer lugar por todo servicio de salud cubierto por Medicare que usted reciba si no tiene la 

Plan de salud de grupo

 cobertura de su empleador, a menos que apliquen:

  • Usted tenga cobertura a través de un cónyuge empleado.
  • El empleador de su cónyuge tenga al menos 20 empleados.

si no acepta la cobertura del empleador la primera vez que se la ofrecen, es posible que no tenga otra posibilidad de inscribirse. Si acepta la cobertura pero luego le da de baja, es posible que no pueda recuperarla. Además, se le podría negar cobertura dadas las dos condiciones siguientes:

  • Su empleador o el empleador de su cónyuge por lo general ofrece cobertura para jubilados.
  • No se inscribió en el plan mientras usted o su cónyuge aún trabajaban.

Llame al administrador de los beneficios de su empleador para obtener más información.

Soy jubilado, mayor de 65 años y tengo la cobertura del plan de salud de grupo de mi empleador anterior.

En general, si cuenta con cobertura de un plan de salud de grupo provista por su antiguo empleador:

El plan de su cónyuge paga primero y Medicare paga segundo, dadas las dos condiciones siguientes:

  • Usted se jubila pero su cónyuge sigue trabajando.
  • Usted cuenta con cobertura mediante el plan de salud de grupo de su cónyuge. El empleador de su cónyuge debe tener 20 empleados o más, o ser parte de un Plan de empleadores múltiples.

Si el empleador tiene 20 o más empleados, generalmente el plan de salud de grupo paga primero.

Si la 

Plan de salud de grupo

 no pagó el total de su factura, el médico o 

Health care provider (Proveedor de servicios de salud)

 debe enviar la factura a Medicare para un pago secundario. Medicare pagará de acuerdo a lo que pagó y autorizó el plan de salud de grupo y a lo que el médico o el proveedor de atención médica cobró en la reclamación. Usted tendrá que pagar los costos que Medicare o el plan de salud de grupo no cubre.

Los empleadores con 20 o más empleados deben ofrecer a los empleados actuales de 65 años o más los mismos beneficios de salud, bajo las mismas condiciones, que ofrecen a los empleados menores de 65 años. Si el empleador ofrece cobertura al cónyuge, debe ofrecer la misma cobertura a los cónyuges de 65 años y mayores que ofrecen a los cónyuges menores de 65 años.

Soy jubilado, menor de 65 años y discapacitado (sin incluir ESRD) y tengo la cobertura del plan de salud de grupo de mi empleador anterior.

En general, si cuenta con cobertura de un plan de salud de grupo provista por su antiguo empleador:

El plan de su cónyuge paga primero y Medicare paga segundo, dadas las dos condiciones siguientes:

  • Usted se jubila pero su cónyuge sigue trabajando.
  • Usted cuenta con cobertura mediante el plan de salud de grupo de su cónyuge. El empleador de su cónyuge  debe tener 20 empleados o más, o ser parte de un Plan de empleadores múltiples.

Si el empleador tiene 20 o más empleados, generalmente el plan de salud de grupo paga primero.

Si la 

Plan de salud de grupo

 no pagó el total de su factura, el médico o 

Health care provider (Proveedor de servicios de salud)

 debe enviar la factura a Medicare para un pago secundario. Medicare pagará de acuerdo a lo que pagó y autorizó el plan de salud de grupo y a lo que el médico o el proveedor de atención médica cobró en la reclamación. Usted tendrá que pagar los costos que Medicare o el plan de salud de grupo no cubre.

Los empleadores con 20 o más empleados deben ofrecer a los empleados actuales de 65 años o más los mismos beneficios de salud, bajo las mismas condiciones, que ofrecen a los empleados menores de 65 años. Si el empleador ofrece cobertura al cónyuge, debe ofrecer la misma cobertura a los cónyuges de 65 años y mayores que ofrecen a los cónyuges menores de 65 años.

 

Tengo continuidad de la cobertura de COBRA.

Si tiene Medicare porque tiene 65 años o más o porque es menor de 65 años y tiene una discapacidad diferente a una 

Enfermedad renal en etapa terminal (End Stage Renal Disease, ESRD)

, Medicare paga en primer lugar.

Si tiene Medicare debido a una ESRD, la continuidad de la cobertura de la Ley Ómnibus Consolidada de Reconciliación Presupuestaria (COBRA) paga en primer lugar. Medicare paga en segundo término en la medida en que la cobertura de COBRA se superponga los primeros 30 meses de la elegibilidad de Medicare o derechos en base a ESRD.

Obtenga más información en 7 datos sobre COBRA

Estoy en un plan de la Organización para el Mantenimiento de la Salud (HMO) o en un plan de la Organización de proveedores preferidos (PPO) del empleador que paga primero. ¿Quién paga primero si salgo de la red del plan del empleador?

Si utiliza algún servicio fuera de la red del plan del empleador, es posible que ni el plan ni Medicare paguen. Llame al plan de su empleador antes de recibir servicios fuera de la red para saber si el servicio será cubierto.

Recibo servicios de cuidado de salud del Servicio de Salud Indígena.

Medicare paga primero  sus facturas de cuidado de salud, antes de IHS (Servicio de Salud Indígena). Sin embargo, si usted tiene un plan de salud de grupo a través de un empleador y el empleador tiene 20 o más empleados, entonces generalmente el plan pagará primero y Medicare pagará a continuación. Si su empleador tiene menos de 20 empleados, Medicare generalmente pagará primero.

Tengo más de un tipo de seguro o cobertura.

Si usted tiene Medicare y más de un tipo adicional de seguro, verifique su póliza o cobertura. Puede que esta incluya las reglas sobre quién paga en primer lugar. También puede llamar al Centro de Coordinación y Recuperación de Beneficios (BCRC, por sus siglas en inglés) al 1-855-798-2627 (TTY: 1-855-797-2627).

Tengo TRICARE.

Para los oficiales del ejército en servicio activo afiliados a Medicare, TRICARE paga los servicios o artículos cubiertos por Medicare. Además, TRICARE pagará a Medicare 

Deducible [glosario]

 y 

Coseguro

 y cualquier servicio que no esté cubierto por Medicare y que lo cubra TRICARE. Usted pagará los costos de los servicios que Medicare o TRICARE no cubran.

Para los oficiales del ejército en servicio inactivo, Medicare paga primero los servicios cubiertos por Medicare.

Si obtiene los servicios de un hospital militar o cualquier otro proveedor federal 

Health care provider (Proveedor de servicios de salud)

, TRICARE pagará las facturas. Medicare por lo general no paga los servicios que usted obtiene de un proveedor de servicios de salud federal u otra agencia federal. Obtenga más información sobre TRICARE.  

Tengo beneficios de Veteranos

Si tiene o puede tener Medicare y beneficios para veteranos, puede obtener tratamiento bajo cualquiera de los dos programas. 

Cuando recibe servicios de salud, debe elegir qué beneficios usará cada vez que visita a un médico o recibe servicios de salud. Medicare no puede pagar por el mismo servicio que fue cubierto por beneficios para veteranos, y los beneficios para veteranos no pueden pagar por el mismo servicio que fue cubierto por Medicare.  

Medicare puede pagar por la parte de los servicios cubiertos por Medicare que el Departamento de Asuntos de los Veteranos (VA) no cubra, dadas las dos condiciones siguientes:

  • El Departamento de Asuntos de los Veteranos autoriza servicios en un hospital que no es del Departamento de Asuntos de los Veteranos.
  • El Departamento de Asuntos de los Veteranos no paga por todos los servicios que recibe durante su internación.

Medicare también puede pagar la totalidad o parte de su 

Copago

 si un médico u hospital que no sea parte del Departamento de Asuntos de Veteranos (VA, por sus siglas en inglés) le factura la atención autorizada por VA.

Tengo ESRD y la cobertura del plan de salud de grupo.

Si es elegible para Medicare solo por insuficiencia renal permanente, su cobertura generalmente no podrá comenzar hasta el cuarto mes de diálisis. Esto significa que su empleador o sindicato 

Plan de salud de grupo

 será el único pagador durante los primeros tres meses de diálisis (salvo que usted tenga otro seguro). 

Una vez que sea elegible para Medicare por un fallo renal permanente (por lo general, en el cuarto mes de diálisis), aún habrá un período llamado “período de coordinación”. Durante ese período (30 meses), el plan de salud de grupo de su empleador o sindicato seguirá pagando sus cuentas de cuidado de salud en primer lugar, y  Medicare  pagará en segundo lugar. Si realiza un curso de entrenamiento sobre diálisis en el hogar o recibe un trasplante de riñón durante el período de espera de 3 meses, su período de coordinación de 30 meses comenzará más pronto.

El plan de salud de grupo del sindicato paga primero durante este “período de coordinación”, independientemente de la cantidad de empleados que trabajen para su empleador o de si usted o un miembro de su familia tiene empleo actualmente o no. Concluidos los 30 meses, Medicare paga primero. Esta regla aplica a la mayoría de las personas con ESRD, ya sea que tenga su propia cobertura de plan de salud de grupo de sindicato o cobertura como miembro de la familia.

 
Tengo cobertura bajo el Programa Federal de Pulmón Negro.

Medicare paga en primer lugar por todo tipo de cuidado de salud que no estén relacionados con la enfermedad del pulmón negro, y usted debe enviar sus facturas directamente a Medicare.

El Programa Federal de Pulmón Negro paga en primer lugar todo servicio de salud para la enfermedad del pulmón negro cubierta por ese programa. Medicare no pagará por los servicios de médicos u hospitales que estén cubiertos por el Programa Federal de Pulmón Negro.

Su médico u otro proveedor de salud deberían enviar todas las facturas de diagnóstico o tratamiento de la enfermedad del pulmón negro a:

Federal Black Lung Program (Programa Federal de Pulmón Negro)
PO Box 8302
London, KY 40742-8302
1-800-638-7072

Si el Programa Federal de Pulmón Negro no va a pagar su factura, pídale a su médico u otro proveedor de cuidado de salud que envíe la factura a Medicare. Pídales que incluyan una copia de la carta del Programa Federal de Pulmón Negro que especifique el motivo por el que no pagarán su factura.

Tengo una reclamación sobre seguro de responsabilidad pública o civil.

 

Seguro de responsabilidad pública

 o 

Seguro de responsabilidad civil

 paga primero y Medicare paga el segundo.

Si el seguro de responsabilidad pública o de responsabilidad civil rechaza la factura médica o se demuestra que no es responsable del pago, Medicare paga lo mismo que habría pagado si fuese el único pagador. Sin embargo, Medicare solo paga los servicios cubiertos por Medicare; usted es responsable de su parte de la factura, —por ejemplo, 

Coseguro

, un 

Copago

 o un 

Deducible [glosario]

—y por los servicios que Medicare no cubre.

Si los médicos u otros proveedores saben que usted tiene una reclamación sobre seguro de responsabilidad pública o civil, deben tratar de obtener los pagos de la compañía de seguro antes de facturar a Medicare. Sin embargo, esto puede tomar mucho tiempo. Si la compañía de seguro no paga la reclamación prontamente (por lo general dentro de los 120 días), su médico u otro proveedor puede facturar a Medicare. Medicare puede hacer un pago condicional para pagar la factura y luego recuperar cualquier pago que el pagador primario debería haber hecho.

Si Medicare realiza un 

pago condicional

y usted obtiene posteriormente un acuerdo de una compañía de seguros, el pago condicional de su acuerdo debe ir a Medicare. Usted es responsable de asegurarse de que a Medicare le reembolsen el pago condicional.

Si usted tiene una reclamación de seguro por sus gastos médicos, usted o su abogado deben notificar a Medicare lo antes posible. Si tiene preguntas sobre una reclamación de seguro no-fault o de responsabilidad civil, llame a la compañía de seguro.

Si presenta una reclamación de seguro de responsabilidad pública o seguro de responsabilidad civil, usted o su representante deben llamar al Centro de Coordinación y Recuperación de Beneficios (BCRC, por sus siglas en inglés) al 1-855-798-2627 (TTY: 1-855-797-2627). 

El BCRC reunirá la información acerca de cualquier pago condicional que Medicare haya realizado con respecto a su reclamación del seguro de responsabilidad pública o de responsabilidad civil. Si obtiene un pago por acuerdo, juicio, laudo u otro pago, usted o su representante deben comunicarse con el BCRC. El BCRC determinará la cantidad final de reintegro de pago (si hubiera alguno) en su caso de recuperación y le enviará una carta solicitando el reintegro del pago.

Presenté una reclamación de compensación legal por accidente de trabajo.

Si tiene Medicare y se lesiona en el trabajo, la compensación laboral le paga primero por los artículos y servicios de cuidado de salud que usted requirió debido a enfermedades o lesiones relacionadas con el trabajo.

Obtenga más información sobre cómo la resolución de su reclamación afecta los pagos de Medicare

Nota

Comunique a su médico u otros proveedores de salud si tiene otra cobertura además de la de Medicare. Esto los ayudará a enviar sus facturas al pagador correcto para evitar demoras.

¿Qué es un pago condicional?

Un pago condicional es un pago que Medicare realiza por servicios por los que otro pagador puede ser responsable. Medicare realiza este pago condicional para que usted no tenga que usar su propio dinero para pagar la factura. El pago es "condicional" porque se debe realizar un reembolso a Medicare si se obtiene un acuerdo, juicio, laudo u otro pago más adelante. Usted es responsable de asegurarse de que Medicare reciba el reembolso por el acuerdo, juicio, laudo u otro pago.

Cómo Medicare recupera los pagos condicionales

Si Medicare realiza un pago condicional, y usted o su representante no han informado el acuerdo, juicio, laudo u otro pago a Medicare, llame al 

Centro de coordinación de beneficios y recuperación (BCRC)

 al 1-855-798-2627 (TTY: 1-855-797-2627).

El BCRC reunirá la información acerca de cualquier pago condicional que Medicare haya realizado con respecto a su acuerdo, juicio, laudo u otro pago. Si recibe un pago, usted o su abogado debería llamar al BCRC. El BCRC calculará la cantidad de reintegro de pago (si hubiera alguno) en su caso y emitirá una carta solicitando el reintegro del pago.