Si tiene Medicare otro seguro o cobertura médica (como un plan médico grupal, cobertura para jubilados o Medicaid), cada tipo de cobertura se llama "pagador". Cuando existe más de un pagador, las reglas de "coordinación de beneficios" determinan quién paga primero. El "pagador primario" paga en primer lugar la cantidad de sus facturas que le corresponde pagar, y luego envía el resto al "pagador secundario" (pagador complementario) para que este haga lo propio. En algunos casos poco frecuentes, también puede haber un tercer pagador.
Qué significa pagar seguro primario/secundario
- El seguro que paga primero (pagador primario) paga hasta el máximo de su cobertura.
- El que paga segundo (pagador secundario) sólo paga si existen costos que la compañía de seguro primario no cubrió.
- El pagador secundario (que podría ser Medicare) podría no pagar los costos restantes.
- Si su plan de salud grupal o cobertura para jubilados es el pagador secundario, es probable que deba inscribirse en la Parte B de Medicare antes de que paguen.
Si la compañía de seguro no paga la reclamación a tiempo (por lo general, dentro de los 120 días), su médico u otro proveedor puede facturarle a Medicare. Medicare puede efectuar un pago condicional para pagar la factura y luego recuperar cualquier pago que el pagador primario debería haber realizado.
Cómo coordina Medicare con otras coberturas
Si tiene preguntas acerca de quién paga primero o si su cobertura cambia, llame al Centro de Coordinación y Recuperación de Beneficios al 1-855-798-2627 (TTY: 1-855-797-2627). Cuando visite al médico u otro proveedor de atención médica, infórmele los cambios que haya en su seguro o cobertura.
Tengo Medicare y:
- Tengo 65 años o más y tengo cobertura del plan médico grupal con base en mi propia situación laboral o la situación laboral de mi cónyuge.
Si el empleador tiene 20 o más empleados, entonces el plan médico grupal paga primero y Medicare paga en segundo lugar.
Si el plan médico grupal no pagó el total de su factura, el médico o el proveedor de cuidado de salud debe enviar la factura a Medicare para un pago secundario. Es posible que usted deba pagar los costos que Medicare o el plan médico grupal no cubre.
- Los empleadores con 20 o más empleados deben ofrecer a los empleados actuales de 65 años o más los mismos beneficios de salud, bajo las mismas condiciones, que los que les ofrecen a los empleados menores de 65. Si el empleador ofrece cobertura al cónyuge, debe ofrecer la misma cobertura a los cónyuges de 65 años o más que ofrece a los cónyuges menores de 65 años.
- Si el empleador tiene menos de 20 empleados y no es parte de un plan médico grupal multiempleador o de empleadores múltiples, entonces Medicare paga primero y el plan médico grupal paga en segundo lugar.
- Si el empleador tiene menos de 20 empleados, el plan médico grupal paga primero y Medicare paga en segundo lugarsi aplican las siguientes condiciones:
- El empleador es parte de un plan médico grupal multiempleador o de empleadores múltiples
- Al menos uno de los otros empleadores tiene 20 o más empleados
Consulte con su plan y pregunte si pagará primero o segundo.
- Estoy en un plan de Organización para el Mantenimiento de la Salud (HMO, por sus siglas en inglés) o en un plan de Organización de Proveedor Preferido (PPO, por sus siglas en inglés) del empleador que paga primero y recibo servicios fuera de la red del plan médico grupal.
Es posible que ni el plan ni Medicare paguen si usted recibe atención fuera de la red del plan de su empleador. Antes de salir de la red, llame al plan para saber si cubrirá el servicio.
- Di de baja la cobertura ofrecida por el empleador.
Si tiene 65 años o más, Medicare paga primero a menos que se apliquen las siguientes condiciones:
- Usted tenga cobertura a través de un cónyuge empleado.
- El empleador de su cónyuge tiene al menos 20 empleados.
Llame al administrador de los beneficios de su empleador para obtener más información.
- Tengo 65 años o más, soy jubilado y tengo cobertura de un plan de salud grupal del empleador actual de mi cónyuge.
El plan de su cónyuge paga primero, y Medicare paga en segundo lugar cuando se aplican las siguientes condiciones:
- Es jubilado, pero su cónyuge sigue trabajando.
- Usted cuenta con cobertura mediante el plan médico grupal de su cónyuge.
- El empleador de su cónyuge tiene 20 o más empleados, a menos que el empleador tenga menos de 20 empleados, pero forma parte de un plan de empleadores múltiples o multiempleador.
Si el plan médico grupal no pagó el total de la factura, el médico o el proveedor de cuidado de salud debe enviar la factura a Medicare para un pago secundario. Es posible que usted deba pagar los costos que Medicare o el plan médico grupal no cubren.
- Soy menor de 65, soy discapacitado, jubilado y tengo cobertura médica grupal de mi antiguo empleador.
Si actualmente no trabaja, Medicare paga primero y la cobertura del plan médico grupal paga en segundo lugar.
- Soy menor de 65, soy discapacitado, jubilado y tengo cobertura médica grupal del empleador actual de un familiar.
- Si el empleador tiene 100 o más empleados, entonces el plan médico grupal de su familiar paga primero y Medicare paga en segundo lugar.
- Si el empleador tiene menos de 100 empleados, pero es parte de un plan médico grupal de empleadores múltiples o multiempleador, el plan médico grupal de su familiar paga primero y Medicare paga en segundo lugar.
- Si el empleador tiene menos de 100 empleados y no es parte de un plan médico grupal de empleadores múltiples o multiempleador, Medicare paga primero y el plan médico grupal paga en segundo lugar.
- Tengo Medicare debido a una enfermedad renal en etapa final (ESRD, por sus siglas en inglés) y cobertura de un plan médico grupal (incluida cobertura para jubilados).
Cuando es elegible o tiene derecho a Medicare porque tiene ESRD, su plan médico grupal paga primero y Medicare paga en segundo lugar durante un período de coordinación que dura hasta 30 meses. Puede tener cobertura bajo un plan médico grupal o cobertura para jubilados según su empleo o a través de un miembro de la familia.
Una vez que finaliza el período de coordinación, Medicare paga primero y el plan médico grupal (o la cobertura para jubilados) paga en segundo lugar.
- Tengo cobertura de plan médico grupal. Obtuve Medicare cuando cumplí 65 años o por una discapacidad, excepto enfermedad renal en etapa final (ESRD por sus siglas en inglés), y ahora tengo ESRD.
Cualquiera de las coberturas que pagó primero cuando usted obtuvo originalmente Medicare continuará pagando primero. Puede tener cobertura bajo un plan médico grupal o cobertura para jubilados según su empleo o a través de un miembro de la familia.
- Tengo Medicare debido a una enfermedad renal en etapa final (ESRD, por sus siglas en inglés) y cobertura COBRA.
Cuando es elegible para Medicare o tiene derecho a Medicare debido a una ESRD, COBRA paga primero y Medicare paga en segundo lugar durante un período de coordinación de hasta 30 meses después de que se vuelve elegible por primera vez para Medicare. Una vez que finaliza el período de coordinación, Medicare paga primero.
- Recibo servicios de cuidado de la salud a través del Servicio de Salud Indígena (IHS, por sus siglas en inglés) o de un proveedor del IHS.
- Si tiene cobertura de un plan médico grupal no tribal a través de un empleador que tiene 20 o más empleados, el plan médico grupal no tribal paga primero y Medicare paga en segundo lugar.
- Si tiene cobertura de un plan médico grupal no tribal a través de un empleador que tiene menos de 20 empleados, Medicare paga primero y el plan médico grupal no tribal paga en segundo lugar.
- Si tiene un plan de salud grupal a través del auto-seguro tribal, Medicare paga primero y el plan de salud grupal paga en segundo lugar.
- He tenido un accidente en el que está involucrado un seguro de responsabilidad pública (no-fault) o un seguro de responsabilidad civil.
El seguro de responsabilidad pública o seguro de responsabilidad civil paga en primer lugar y Medicare paga en segundo lugar.
Si el seguro de responsabilidad pública o responsabilidad civil rechaza la factura médica o se demuestra que no es responsable del pago, Medicare paga primero, pero solo paga servicios cubiertos por Medicare. Usted sigue siendo responsable de su parte de la factura (como el coseguro, un copago o un deducible) y del costo de los servicios no cubiertos por Medicare.
Si su proveedor sabe que usted tiene una reclamación sobre seguro de responsabilidad pública o civil, debe tratar de obtener los pagos de la compañía de seguro antes de facturar a Medicare. Si la compañía de seguro no paga la reclamación a tiempo (por lo general, en un plazo de 120 días), su proveedor puede facturarle a Medicare. Medicare puede hacer un pago condicional para pagar la factura y luego recuperar cualquier pago que el pagador primario debería haber hecho.
Si Medicare realiza un pago condicional y usted recibe una liquidación de una compañía de seguros más adelante, usted es responsable de asegurarse de que Medicare reciba el pago.
Si usted presenta una reclamación del seguro de responsabilidad pública o responsabilidad civil, y Medicare efectúa un pago condicional, usted o su representante deben informar la reclamación y el pago llamando al Centro de Coordinación y Recuperación de Beneficios al 1-855-798-2627 (TTY: 1-855-797-2627).
Centro de Coordinación y Recuperación de Beneficios:
- Obtiene información sobre los pagos condicionales efectuados por Medicare.
- Calcula el importe final adeudado (si lo hubiera) en su caso de recuperación.
- Envía una carta en la que se solicita el pago.
Si usted obtiene un pago por acuerdo, resolución, compensación u otro motivo, usted o su representante deben comunicarse con el Centro de Coordinación y Recuperación de Beneficios.
- Estoy cubierto por compensación al trabajador por una enfermedad relacionada con el trabajo.
El seguro de accidentes del trabajo paga primero por los servicios o artículos relacionados con la reclamación por un accidente del trabajo. Medicare realizará un pago condicional si la compañía de seguro de accidentes del trabajo rechaza el pago de sus facturas médicas por 120 días o más, a la espera de una revisión de su reclamación.
Obtenga más información sobre cómo la resolución de su reclamación afecta los pagos de Medicare.
- Soy un veterano y tengo beneficios para veteranos.
Si tiene (o puede tener) tanto Medicare como los beneficios para veteranos, puede recibir tratamiento bajo cualquiera de los dos programas. Por lo general, Medicare y el Departamento de Asuntos para Veteranos de EE. UU. (VA, por sus siglas en inglés) no pueden pagar los mismos servicios o artículos. Medicare paga servicios o artículos cubiertos por Medicare. VA paga servicios o artículos autorizados por VA. Cada vez que reciba servicios de cuidado de la salud o visite al médico, debe decidir qué beneficios usará.
Si VA autoriza los servicios en un hospital que no sea de VA, pero no autorizó todos los servicios recibidos durante su estadía en el hospital, entonces Medicare puede pagar los servicios cubiertos por Medicare que VA no autorizó.
- Estoy cubierto por TRICARE.
Si es militar en servicio activo y está inscrito en Medicare, TRICARE paga primero los servicios y artículos cubiertos por Medicare y Medicare paga en segundo lugar. Si no está en servicio activo, Medicare paga primero los servicios cubiertos por Medicare y TRICARE podría pagar en segundo lugar.
Si recibe artículos o servicios en un hospital militar u otro proveedor federal de cuidados médicos, TRICARE paga primero.
Más información sobre TRICARE.
- Tengo cobertura bajo el Programa Federal de Pulmón Negro.
El Programa Federal de Pulmón Negro paga primero el cuidado de la salud relacionado con la enfermedad del pulmón negro, siempre y cuando ese servicio esté cubierto por el programa. Medicare no pagará los servicios de médicos u hospitales que estén cubiertos por el Programa Federal de Pulmón Negro.
Su médico u otro proveedor de salud deberían enviar todas las facturas de diagnóstico o tratamiento de la enfermedad del pulmón negro a:
Programa Federal de Pulmón Negro
PO box 8302
London, KY 40742-8302Medicare paga en primer lugar todo tipo de cuidado de salud que no esté relacionado con la enfermedad del pulmón negro, y su médico o proveedor de atención médica debe enviar sus facturas directamente a Medicare.
Si el Programa Federal de Pulmón Negro no pagará su factura, pídale a su médico u otro proveedor de atención médica que envíe la factura a Medicare. También solicite que se incluya una copia de la carta del Programa de Beneficios del Pulmón Negro donde se explica por qué no pagarán su factura.
Si tiene preguntas sobre el Programa Federal de Pulmón Negro, llame al 1-800-638-7072.
- Tengo continuidad de la cobertura de COBRA.
Si tiene Medicare porque tiene 65 años o más, o porque tiene menos de 65 años y alguna discapacidad (que no sea enfermedad renal en etapa final [ESRD]), Medicare paga en primer lugar.
Si tiene Medicare debido a una ESRD, COBRA paga primero y Medicare paga en segundo lugar durante un período de coordinación de hasta 30 meses después de que se vuelve elegible para Medicare. Una vez que finaliza el período de coordinación, Medicare paga primero.
Obtenga más información sobre la cobertura COBRA.
- Tengo más de un tipo de seguro o cobertura.
Si tiene Medicare y más de un tipo adicional de seguro, verifique su póliza o cobertura para ver si incluyen información sobre quién paga primero. También puede llamar al Centro de Coordinación y Recuperación de Beneficios al 1-855-798-2627 (TTY: 1-855-797-2627).
¿Qué es un pago condicional?
Un pago condicional es un pago que Medicare realiza por servicios por los que otro pagador puede ser responsable. Medicare realiza este pago condicional para que usted no tenga que usar su propio dinero para pagar la factura. El pago es "condicional" porque se debe realizar un reembolso a Medicare si se obtiene un acuerdo, juicio, laudo u otro pago más adelante.
Cómo Medicare recupera los pagos condicionales
Si Medicare realiza un pago condicional y usted o su representante no han informado su acuerdo, sentencia, adjudicación u otro pago a Medicare, llame al Centro de Coordinación y Recuperación de Beneficios al 1-855-798-2627. (TTY: 1-855-797-2627).
Centro de Coordinación y Recuperación de Beneficios:
- Obtiene información sobre los pagos condicionales efectuados por Medicare.
- Calcula el importe final adeudado (si lo hubiera) en su caso de recuperación.
- Envía una carta en la que se solicita el pago.