Presentación de una reclamación
Usted solo debería presentar una reclamación en raras ocasiones.
- Medicare Original: Si tiene Medicare Original , la ley exige que su médico, proveedor o suministrador presente las reclamaciones de Medicare por los servicios y suministros cubiertos que usted reciba.
- Planes de medicamentos de Medicare: si tiene un plan de medicamentos de Medicare separado (Parte D) , la farmacia presentará un reclamo directamente a su plan.
- Planes de salud de Medicare: si tiene un plan Medicare Advantage (Parte C) (con o sin cobertura de medicamentos) y utiliza médicos, proveedores y farmacias dentro de la red, generalmente enviarán un reclamo directamente a su plan.
¿Cómo presento una reclamación?
Puede descargar y completar un formulario, llamado Formulario de solicitud de pago médico del paciente (CMS-1490S). Este formulario también está disponible en inglés.
¿Qué debo presentar junto con la reclamación?
Siga las instrucciones del formulario para el tipo de reclamación que está tramitando. Por lo general, tendrás que presentar:
- El formulario de reclamo completo (formulario de solicitud de pago médico del paciente (CMS-1490S)
- La factura detallada de su médico, proveedor u otro proveedor de salud
- Una carta que explique por qué está presentando la reclamación (por ejemplo, si su proveedor no puede presentar la reclamación, se niega a presentar la reclamación o no está inscrito en Medicare)
- Cualquier documento justificativo relacionado con su reclamación (como notas de su médico)
¿A dónde envío la reclamación?
Si tiene Medicare Original, deberá enviar por correo su formulario de reclamación, la factura detallada y los documentos de respaldo a la dirección de su estado, que figura en la Tabla de Direcciones de Contratistas Administrativos de Medicare dentro del formulario de reclamación.
¿Quién puede ayudarme a presentar una reclamación?
- Programa Estatal de Asistencia con el Seguro Médico (SHIP): Visite shiphelp.org para obtener el número de teléfono de su SHIP local y obtener asesoramiento personalizado gratuito sobre seguros médicos. Los programas estatales de asistencia con el seguro médico (SHIP, por sus siglas en inglés) son programas estatales que reciben dinero del gobierno federal para ofrecer asesoría local gratis sobre seguros médicos a personas que tienen Medicare.
- Medicare: También puede ponerse en contacto con nosotros para obtener ayuda. Hable o chatee en directo con una persona real, 24 horas al día, 7 días a la semana (excepto algunos días festivos federales) llamando al 1-800-MEDICARE (1-800-633-4227). Los usuarios de TTY pueden llamar al 1-877-486-2048.
- Representante: Si tiene un familiar o amigo que le ayuda con una queja, puede nombrarlo como representante. Descargue y comparta sus afirmaciones con fuentes confiables.
Cómo designar a un representante
¿Cuáles son los plazos para presentar una reclamación?
Las reclamaciones a Medicare se deben presentar antes de los 12 meses (o 1 año calendario completo) a partir de la fecha en que se proporcionaron los servicios, a menos que se aplique una excepción. Si no se presenta una reclamación dentro de este plazo, Medicare no pagará su parte. ¿Cómo puedo comprobar el estado de un reclamo una vez presentado?
¿Por qué recibí una factura y qué hago con ella?
Si recibe una factura, puede deberse a su médico, proveedor o suministrador:
- No acepta asignación.
- Se ha dado de baja de Medicare y ha suscrito un contrato privado con usted
- Le brindaron servicios que no están cubiertos por Medicare
- No cobró las cantidades de deducible y coseguro de Medicare que debía cuando recibió los servicios
Es posible que tengas que pagar la factura o, en casos excepcionales, presentar tu propio reclamo.
Si no se ha presentado un reclamo en su nombre, comuníquese con su médico, proveedor o distribuidor y pídales que presenten un reclamo por el servicio o suministro que recibió.
Si se ha puesto en contacto con su médico, proveedor o proveedor, y no han presentado su reclamo, llámenos al 1-800-MEDICARE. Pregunte el tiempo límite exacto para presentar una reclamación a Medicare por el servicio o suministro que recibió. Si está cercano al final de ese tiempo límite y su médico, proveedor o suministrador aún no ha presentado una reclamación, usted deberá presentarla.
¿Puedo presentar un reclamo si ya pagué de mi bolsillo?
Sí. Si tuvo que pagar de su bolsillo por servicios o suministros porque su médico, proveedor o proveedor se negó a presentar una reclamación, tendrá que presentar su propia reclamación.
Si ha tenido que pagar de su bolsillo por una vacuna o un medicamento recetado que Medicare cubrió recientemente, pero que aún no se ha añadido al formulario de su plan, es posible que tenga que presentar una reclamación si quiere que le devuelvan el dinero.
¿Qué pasa si no estoy de acuerdo con una decisión de cobertura o pago?
Si no está de acuerdo con una decisión de Medicare o de su plan de Medicare, puede presentar una apelación. Obtenga más información sobre cómo presentar una apelación.