Medicare.gov

Reglas del plan de medicamentos

Los planes de medicamentos de Medicare pueden tener reglas sobre si y cómo cubren los medicamentos. Estas reglas pueden llamarse:

Cuando comience su cobertura de medicamentos , es posible que reciba un suministro de transición, es decir, un suministro único de 30días de un medicamento que ha estado tomando y que su plan no cubre o que requiere autorización previa/terapia escalonada.

Consulte con su plan para averiguar sus reglas específicas de cobertura.

Autorización previa

La autorización previa es una aprobación basada en criterios específicos que usted y/o su recetador autorizado  deben obtener de su plan, antes de que su plan cubra ciertos medicamentos. Puede que quien emita su receta deba demostrar que es necesario por razones médicas que el plan cubra determinado medicamento.

Los planes también pueden utilizar la autorización previa cuando solo cubren un medicamento para ciertas condiciones médicas, pero no para otras. Cuando esto ocurra, es probable que los planes tengan otros Medicamentos en su Lista de Medicamentos (Formulario) para las otras condiciones médicas que su recetador autorizado está usando el medicamento para tratar.

Usted o su recetador pueden comunicarse con su plan para solicitar una excepción a la autorización previa. Una excepción es cuando un plan de medicamentos decide cubrir un medicamento que no está en su lista de medicamentos, o anular una regla de cobertura. Usted o su recetador autorizado deben solicitar una excepción, y su médico u otro recetador autorizado deben proporcionar una declaración de apoyo que explique su creencia de que: 

  • Debido a su condición médica, es médicamente necesario que usted esté en el medicamento, incluso si no cumple con los requisitos de autorización previa del plan.
  • Tendrá efectos negativos en la salud si toma un Medicamentos diferente.
  • Un medicamento diferente sería menos eficaz.

Terapia en etapas

La terapia escalonada es una norma que requiere que pruebe un medicamento menos costoso en la Lista de Medicamentos del plan (Formulario) que haya demostrado ser eficaz para la mayoría de las personas con su condición antes de poder avanzar un “paso” hacia un medicamento más costoso. Algunos planes pueden requerir que intentes: 

  • Un medicamento genérico o un biosimilar  (si está disponible)
  • Un medicamento de marca menos costoso o producto biológico en su formulario de medicamentos (lista de medicamentos) 

Usted o su recetador autorizado pueden comunicarse con su plan para solicitar una excepción a la terapia en etapas. Su recetador autorizado debe presentar una declaración que sustente la solicitud, que incluya su creencia de que:

  • Debido a su afección médica, es necesario por razones médicas que usted reciba un medicamento más costoso sin probar primero el medicamento menos costoso.
  • Tendrá efectos adversos para la salud si toma el medicamento menos costoso.
  • El medicamento menos costoso sería menos eficaz. 

¿Puedo ver un ejemplo de una excepción a la terapia en etapas? 

Si se aprueba la excepción, su plan cubrirá el medicamento más caro, incluso si no intentó primero el medicamento más barato. 

Límites de cantidad

Por razones de seguridad y costo, los planes pueden limitar la cantidad de medicamentos que cubren durante un cierto período de tiempo. Por ejemplo, un plan puede cubrir solo 30 tabletas de un medicamento por mes.

Usted o su recetador autorizado pueden ponerse en contacto con el plan para solicitar una excepción si su médico considera que, debido a su condición médica, un límite de cantidad no es adecuado por razones médicas (por ejemplo, su médico considera que necesita una dosis mayor).