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Planes privados de pago por servicio (PFFS)

¿Qué es un PFFS?

Un PFFS es un tipo de plan Medicare Advantage. Los planes PFFS no son lo mismo que el Medicare Original ni Medigap. El plan determina la cantidad que el plan pagará a los médicos, otros proveedores de salud y hospitales, y cuánto debe pagar usted cuando recibe los servicios.  

Preguntas que pueda tener sobre los planes PFFS:

Pregunta:Respuesta:
¿Estos planes cobran una prima mensual?Sí. Estos planes generalmente cobran una prima, además de la prima mensual de la Parte B (seguro médico) .
¿Estos planes ofrecen cobertura de medicamentos de Medicare (Parte D)?
 		A veces. Los medicamentos recetados pueden estar cubiertos. Si su Plan PFFS no ofrece cobertura para medicamentos, deberá unirse a un plan de medicamentos de Medicare (Parte D) separado para obtener cobertura de medicamentos.
¿Puedo usar cualquier médico u hospital que acepte Medicare para los servicios cubiertos?

Puede ir a cualquier proveedor o centro aprobado por Medicare que acepte los términos de pago del plan, acepte tratarlo y no haya optado por no participar en Medicare (para artículos y servicios cubiertos por la Parte A y la Parte B).

Si usted se une a un plan PFFS que tiene una red, también puede ver a cualquier proveedor de otras redes que haya aceptado atender siempre a miembros de planes. No necesita obtener aprobación previa (autorización previa) para los artículos y servicios cubiertos por la Parte A de Medicare (seguro de hospital) y la Parte B (seguro médico). 

También puede elegir un proveedor o centro fuera de la red que acepte los términos del plan, pero puede pagar más. En caso de emergencia, los médicos, hospitales y otros proveedores deben atenderlo.

¿Necesito elegir un médico de atención primaria ?No.
¿Debo tener un referido para ver a un especialista?No.
¿Qué más necesito saber?
  • El plan decide cuánto paga usted por los servicios. El plan le informará sobre los costos compartidos en el “Aviso Anual de Cambios” y en los documentos de “Evidencia de Cobertura” que envía cada año.
  • You’ll need to show your plan membership ID card each time you go to a health care provider. Your provider can choose at every visit whether to accept your plan’s terms and conditions of payment. You can’t use your red, white, and blue Medicare card to get heath care because Original Medicare won’t pay for your health care while you’re in a PFFS plan. Keep your Medicare card in a safe place in case you return to Original Medicare in the future.
  • Su plan no puede cobrar más que Medicare Original para ciertos servicios como quimioterapia, diálisis y cuidados en centros de enfermería especializada.
  • Si su plan le otorga aprobación previa para un tratamiento, la aprobación debe ser válida durante el tiempo que el tratamiento sea médicamente necesario. Además, su plan no puede pedirle que obtenga aprobaciones adicionales para ese tratamiento. Si actualmente está recibiendo tratamiento y cambia a un nuevo plan, tendrá al menos 90 días antes de que el nuevo plan pueda solicitarle que obtenga una nueva aprobación previa para su tratamiento en curso.
  • Consulte con el plan que le interesa para obtener información específica.

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