Una apelación es una medida que puede tomar si usted no está de acuerdo con una decisión de cobertura o pago hecha por Medicare o su plan Medicare. Por ejemplo: puede apelar si Medicare o su plan le niega:
- Una solicitud de servicio de cuidado de salud, un suministro, artículo o medicamento que Medicare debería cubrir.
- Una solicitud para el pago de un servicio de cuidado de salud, suministro, artículo o medicamento que ya recibió.
- Una solicitud para cambiar la cantidad que debe pagar por un servicio, suministro, artículo o medicamento.
También puede apelar:
- Si Medicare o su plan deja de proveerle o pagar la totalidad o parte de un servicio de cuidado de salud, suministro, artículo o medicamento que usted cree que necesita.
- Una determinación en riesgo de un programa de administración de medicamentos que limita su acceso a la cobertura de medicamentos que son objeto de abuso con frecuencia, como los opiodes y las benzodiazepinas.
- Si se rechaza su reclamación debido a un registro de accidente abierto y la reclamación no está relacionada con el accidente.
- Apelaciones en Medicare Original
- Si tiene Medicare Original, comience por ver su "Resumen de Medicare" (MSN). Debe presentar su apelación antes de la fecha indicada en el MSN. Si no cumple con el plazo para apelar, aún puede presentar una apelación y obtener una decisión si puede demostrar una buena razón para no haber cumplido con el plazo (por ejemplo, se enfermó o tuvo un accidente que retrasó el envío a tiempo).
- Complete un "Formulario de solicitud de redeterminación [PDF, 100 KB]" y envíelo a la compañía que maneja las reclamaciones de Medicare. Su dirección figura en la sección "Información de apelaciones" de MSN.
- O bien, envíe una solicitud por escrito a la compañía que maneja reclamaciones de Medicare a la dirección en el MSN.
- Incluya esta información en su solicitud por escrito:
- Su nombre, dirección y el número de Medicare que figura en su tarjeta de Medicare [JPG].
- Encierre en un círculo los artículos y/o servicios con los que no está de acuerdo en el MSN. O bien, enumere los artículos y/o servicios específicos para los que solicita una redeterminación, y las fechas de servicio.
- Una explicación de por qué cree que los artículos y/o servicios deberían estar cubiertos.
- El nombre de su representante, si ha designado uno.
- Cualquier otra información que pueda ayudar en su caso.
Por lo general, recibirá la determinación del Contratista administrativo de Medicare dentro de 60 días de que reciba su solicitud. Si Medicare cubrirá los artículos o servicios, aparecerá en su próximo MSN.
Obtenga más información sobre las apelaciones en Medicare Original.
Próximamente: apele cuando un hospital cambie su estado de paciente internado a paciente ambulatorio con servicios de observación
Como resultado de una orden judicial, usted tiene derechos de apelación cuando un hospital cambia su estado de paciente internado a paciente ambulatorio si cumple con determinados criterios. Su estado hospitalario afecta cuánto paga por los servicios de hospital. Su estado hospitalario también puede afectar si Medicare cubrirá o no el cuidado de salud que reciba en un centro de enfermería especializada (SNF) después de su hospitalización.
Tendrá derecho a presentar una apelación cuando un hospital cambie su estado de paciente internado a paciente ambulatorio, si cumple con todos estos requisitos:
- Fue admitido en el hospital como paciente internado el 1.º de enero de 2009 o después.
- El hospital cambió su estado de "paciente internado" a "paciente ambulatorio" y después del cambio de estado usted era un paciente ambulatorio que recibía servicios de observación.
- Recibió un Aviso para pacientes ambulatorios de Medicare sobre servicios de observación (MOON, por sus siglas en inglés) o un Resumen de Medicare (MSN, por sus siglas en inglés) en donde le informan que los servicios de observación no están cubiertos por la Parte A (Seguro de Hospital).
Y TAMBIÉN cumple con 1 de estos 2 requisitos:
- No estaba inscrito en la cobertura de la Parte B (Seguro Médico) cuando fue hospitalizado O
- Tenía cobertura de la Parte B cuando fue hospitalizado y:
- Permaneció en el hospital durante 3 o más días seguidos, pero no fue paciente internado durante 3 días Y
- Fue admitido en un centro de enfermería especializada durante los 30 días posteriores a su hospitalización (o han pasado menos de 30 días desde su hospitalización).
Si cumple con todos estos requisitos, tendrá derecho a presentar una apelación sobre el cambio en su estado hospitalario de paciente internado a paciente ambulatorio.
El proceso de apelación de este nuevo tipo de apelación aún está en desarrollo y no está disponible actualmente. Podrá presentar una apelación una vez que el proceso esté establecido. Se publicará más información sobre cómo presentar este tipo de apelación en Medicare.gov cuando esté disponible.
- Apelaciones en un Plan de salud de Medicare
- Si tiene un plan de salud de Medicare, comience el proceso de apelación a través de su plan. Siga las indicaciones que figuran en el aviso de negación inicial del plan y en el material del plan.
- Usted, su representante, o su médico debe solicitar una apelación a su plan dentro de los 60 días a partir de la fecha de la determinación de cobertura. Si no cumple con el plazo, debe proporcionar una razón para presentarla tarde.
- Incluya esta información en su solicitud por escrito:
- Su nombre, dirección y el número de Medicare en su tarjeta de Medicare [JPG]
- Los artículos o servicios para los que desea que se realice una reconsideración, las fechas de servicio y los motivos de su apelación.
- El nombre de su representante y comprobante de representación, si ha designado a uno.
- Cualquier otra información que pueda ayudar en su caso.
- Si cree que su salud podría verse seriamente perjudicada al esperar los 14 días estándar para una decisión, solicite a su plan una decisión rápida o "acelerada". El plan debe decidir dentro de las 72 horas si determina, o si así se lo informa su médico al plan, que esperar una decisión estándar podría poner en peligro serio su vida, su salud o su capacidad de recuperar sus funciones al máximo.
El tiempo que tarde el plan para responder su solicitud depende del tipo de solicitud:
- Solicitud acelerada (rápida): 72 horas
- Solicitud de servicio estándar: 30 días calendario
- Solicitud de pago: 60 días calendario
Obtenga más información sobre las apelaciones en un plan de salud de Medicare.
- Apelaciones en un plan de medicamentos recetados de Medicare
- Si tiene un plan de medicamentos de Medicare separado, comience el proceso de apelación a través de su plan.
- Si solicita recibir un reembolso por medicamentos que ya compró, usted o su recetador autorizado debe hacer la solicitud estándar por escrito. Escriba una carta a su plan o envíeles un formulario "Solicitud de determinación de cobertura modelo". Busque el formulario y las instrucciones en la parte inferior de la página, en "Descargas".
- Si solicita una receta que aún no ha recibido, usted o su recetador autorizado puede solicitar a su plan una determinación de cobertura o excepción. Para solicitar una determinación de cobertura o excepción, puede hacer lo siguiente:
- Envíe un formulario completado de "Solicitud de determinación de cobertura modelo".
- Escribir una carta a su plan.
- Llamar a su plan.
- Si solicita una excepción, su médico debe proporcionar una declaración que explique la razón médica por la cual se debe aprobar la excepción.
- Si aún no recibió la receta, usted o su recetador pueden solicitar una solicitud acelerada (rápida). Su solicitud se podrá apurar si su plan determina, o su recetador le dice a su plan, que esperar una decisión estándar puede poner en grave peligro su vida, su salud o la capacidad para recuperar la función máxima.
El tiempo que tarde el plan para responder su solicitud depende del tipo de solicitud:
- Solicitud acelerada (rápida): 24 horas
- Solicitud de servicio estándar: 72 horas
- Solicitud de pago: 14 días calendario
Obtenga más información sobre las apelaciones en un plan de medicamentos recetados de Medicare.
- Apelaciones en PACE
Si tiene cobertura mediante Programa de Cobertura Total de Salud para Ancianos (PACE), sus derechos de apelación son distintos. La organización PACE le proporcionará información sobre sus derechos de apelación por escrito.
- Apelaciones en un Plan para necesidades especiales
Si tiene cobertura a través de un Plan para Necesidades Especiales (SNP) de Medicare, su plan debe comunicarle por escrito cómo presentar una apelación. Después de que la presente, el plan revisará su decisión original. Si no decide a su favor, una organización independiente revisará la apelación. La organización independiente trabaja para Medicare y no para el plan.
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Si decide apelar
Si decide realizar una apelación, pida a su médico o proveedor de salud que le brinde cualquier información que pudiera ayudarle para su caso. Vea los materiales del plan o comuníquese con su plan para obtener los detalles acerca de sus derechos de apelación.
Generalmente puede encontrar la información de contacto de su plan en su tarjeta de membresía. O bien, puede buscar la información de contacto de su plan.
El proceso de apelación tiene 5 niveles. Si no está de acuerdo con la decisión tomada en alguno de los niveles del proceso, por lo general puede pasar al siguiente nivel. En cada nivel, recibirá instrucciones en la carta de decisión sobre cómo pasar al siguiente nivel de apelación.