Apelaciones si tiene un plan de salud de Medicare

Solicitar una determinación de organización

Usted tiene derecho a solicitar a su plan que proporcione o pague los artículos o servicios que considera que deben cubrirse, proporcionarse o continuarse. La decisión del plan se denomina "Determinación de la organización".
Usted, su representante, o su médico pueden solicitar una Determinación de la organización de su plan por adelantado para asegurarse de que los servicios estén cubiertos.Si el plan le niega la cobertura o el pago después de recibir los servicios, esa denegación es una determinación de la organización que usted puede apelar.
Si un proveedor del plan lo deriva a un servicio cubierto o a un proveedor fuera de la red, pero no recibe una determinación de organización por adelantado, esto se denomina "atención dirigida por el plan". En la mayoría de los casos, no tendrá que pagar más que el gasto compartido habitual del plan. Consulte con su plan para obtener más información sobre esta cobertura.
No tiene que pagar por un servicio o suministro más que el costo compartido habitual del plan si un proveedor de la red no obtuvo una determinación de organización y una de estas dos condiciones es cierta:
- El proveedor le dio un servicio o suministro o lo refirió a servicios o suministros que usted razonablemente pensaba que serían cubiertos.
- El proveedor lo refirió a un proveedor fuera de la red para servicios cubiertos por el plan.
Si el plan no cubre los artículos o servicios que usted solicitó, recibirá una notificación donde se le explicará por qué el plan deniega total o parcialmente su solicitud, y que incluirá las instrucciones sobre cómo apelar la decisión del plan solicitando una redeterminación. Si usted apela la decisión del plan, es recomendable que solicite una copia de los archivos que contienen información médica, y de otro tipo, acerca de su caso. Es probable que el plan le cobre esta copia.

Si desea que su médico u otro recetador autorizado (para apelaciones de medicamentos recetados) pueda solicitar este nivel de apelación para usted, no necesita nombrarlo como su representante.

¿Qué sucede si no estoy de acuerdo con la determinación de organización?

Si está en desacuerdo con la decisión inicial de su plan, puede presentar una apelación. El proceso de apelación tiene cinco niveles. Si no está de acuerdo con la decisión tomada en alguno de los niveles del proceso, por lo general puede pasar al siguiente nivel. En cada nivel, recibirá instrucciones en la carta de decisión sobre cómo pasar al siguiente nivel de apelación.