Medicare.gov

Otros formularios

Presentar una reclamación

  • ¿Cómo se llama el formulario?
    Solicitud del paciente para el pago de gastos médicos (CMS-1490S)
  • ¿Para qué se usa?
    Presentar una reclamación cuando recibe servicios o suministros (si su proveedor no la presenta).
Envíe el formulario a la empresa que procesa sus reclamaciones de Medicare. Para obtener la dirección, inicie sesión en su cuenta segura de Medicare (o cree una nueva) y vea una reclamación diferente que Medicare haya pagado o revise un Resumen de Medicare que haya recibido por otro servicio.


Permitir que Medicare comparta su información de salud

  • ¿Cómo se llama el formulario?
    Autorización para divulgar información de salud personal (CMS-10106)
  • ¿Para qué se usa?
    Dar permiso a Medicare para que hable con una persona que usted elija sobre sus reclamaciones y registros de salud, si usted no puede hacerlo.


Establecer o modificar pagos de primas recurrentes

  • ¿Cómo se llama el formulario?
    Acuerdo de autorización para pagos preautorizados (SF-5510).

  • Qué ¿Para qué se usa?

    • Iniciar o detener pagos mensuales automáticos de sus primas de Medicare a través de Pago Fácil de Medicare.
    • Cambiar la cuenta bancaria que usa para Pago Fácil de Medicare.
O iniciar sesión en su cuenta segura de Medicare (o crear una nueva) para configurar o modificar pagos recurrentes a través de Pago Fácil de Medicare.