Compensación legal por accidente de trabajo y pagos

Puede haber una demora entre el momento en que se presenta una factura por enfermedad o lesión relacionada con el trabajo y el momento en que el seguro de compensación legal decide si le corresponde pagar esa factura. Medicare no puede pagar por artículos o servicios que pagará puntualmente la compensación legal por accidente de trabajo (por lo general 120 días). Medicare puede hacer un 

pago condicional

 si la compañía de seguro de compensación legal por accidente de trabajo rechaza el pago de sus facturas médicas hasta que se haga una revisión de su 

Reclamación

 (en general 120 días o más).

Nota

Esto no es lo mismo que si se llega a un acuerdo respecto a su compensación legal por accidente de trabajo y está utilizando el acuerdo de cantidad estipulada separada para gastos de Medicare por compensación legal por accidente de trabajo (WCMSA, por sus siglas en inglés) para pagar por su cuidado médico. Para obtener información sobre los WCMSA, consulte abajo.

Si el seguro estatal de compensación legal por accidente de trabajo rechaza el pago, y si usted otorga a Medicare pruebas de que la reclamación fue rechazada, Medicaid pagará los artículos y servicios cubiertos por Medicare.

En algunos casos, puede ser posible que la compensación legal por accidente de trabajo no pague toda la factura. La compensación legal por accidente de trabajo puede acordar el pago de solo una parte de su factura si se cumplen estos dos criterios:

  • Usted sufría una lesión o enfermedad antes de comenzar su trabajo (llamada " condición preexistente ")
  • el trabajo empeoró esta situación;

Esto se debe a que el trabajo no fue la causa del problema original. Usted y el seguro de compensación laboral pueden llegar a un acuerdo para compartir los gastos de su factura. Si Medicare cubre el tratamiento de su condición preexistente, entonces es posible que Medicare pague su parte de lo que la compensación laboral no cubre de las facturas del médico u hospital.

Acuerde su reclamación de compensación legal por accidente de trabajo

Si desea acordar una reclamación de compensación legal por accidente de trabajo, usted o su abogado deberán comunicarse con el contratista de recuperación. Los acuerdos de las reclamaciones de compensación legal por accidente de trabajo se manejan de manera diferente que los acuerdos de reclamaciones sobre seguro no-fault o de responsabilidad civil. Como parte del proceso de establecer su reclamación de compensación legal por accidente de trabajo, debe pagarle a Medicare por todo pago de Medicare por servicios relacionados con reclamaciones de compensación legal que ya haya obtenido.

Acuerdo de cantidad estipulada separada para gastos de Medicare por compensación legal por accidente de trabajo (Workers' Compensation Medicare Set-aside Arrangements, WCMSA)

Si acuerda su reclamación de compensación legal por accidente de trabajo, debe usar el dinero del acuerdo para pagar por cuidados médicos relacionados antes de que Medicare comience a pagar por el cuidado relacionado. En muchos casos, antes de llegar a un acuerdo, la agencia de compensación legal por accidente de trabajo se pone en contacto con Medicare para aprobar una cantidad a separar para pagar su cuidado médico futuro. Medicare examinará cierta documentación médica y aprobará una cantidad de dinero del acuerdo. Este dinero debe usarse primero, antes de que Medicare empiece a pagar por el cuidado relacionado que, en cualquier otro caso, estaría cubierto y sería reembolsable por Medicare.

No se obliga ni a usted ni la agencia de compensación legal por accidente de trabajo a establecer un WCMSA, es completamente voluntario. Sin embargo, debe asegurarse de que el dinero del acuerdo se utilice solo para el cuidado médico relacionado. Para obtener aprobación para gestionar una cuenta de WCMSA o para obtener información sobre WCMSA, visite go.cms.gov/wcmsa.

Uso del dinero en su WCMSA 

Para obtener información sobre cómo gestionar (autoadministrar) su cuenta de WCMSA, visite go.cms.gov/WCMSASelfAdm. Tenga en cuenta lo siguiente:

  • El dinero de su WCMSA es para pagar futuros gastos médicos y/o de medicamentos recetados relacionados con su lesión o enfermedad a causa del trabajo que de otra manera hubieran sido cubiertos por Medicare.
  • Usted no puede utilizar el WCMSA para pagar cualquier otra lesión de trabajo ni artículos ni servicios médicos que Medicare no cubra (por ejemplo, servicios dentales).
  • Medicare no pagará por gastos médicos relacionados con la lesión hasta que usted haya utilizado todo su dinero separado de manera apropiada.
  • Si no está seguro del tipo de servicios que cubre Medicare, llame a Medicare antes de utilizar el dinero que fue acordado en su WCMSA.
  • Mantenga un registro de sus gastos médicos y medicamentos recetados relacionados con la compensación legal por accidente de trabajo. Estos registros muestran qué artículos y servicios obtuvo y cuánto dinero gastó en su lesión o enfermedad a causa del trabajo. Necesita estos registros para probar que utilizó el dinero de su WCMSA para pagar los gastos médicos y de medicamentos recetados relacionados con la compensación legal por accidente de trabajo.
  • Una vez que haya utilizado todo su dinero del WCMSA de forma adecuada, Medicare puede comenzar a pagar por artículos y servicios cubiertos por Medicare o reembolsables relacionados con su reclamación de compensación legal por accidente de trabajo.