Planes por necesidades especiales (Special Needs Plans, SNP)

Cómo funcionan los SNP de Medicare

Los SNP de Medicare son un tipo de plan de Medicare Advantage (como los HMO o PPO). Los SNP de Medicare limitan la membresía a personas con enfermedades o características específicas. Los SNP de Medicare ajustan sus beneficios, opciones de proveedores y formularios de medicamentos para satisfacer lo mejor posible las necesidades específicas de los grupos a los que brindan servicios. Sepa quiénes pueden unirse a los SNP de Medicare.

¿Puedo obtener servicios de salud de cualquier médico, proveedor de salud u hospital?

Generalmente, debe obtener cuidado de salud y servicios de médicos u hospitales de la red de SNP de Medicare, excepto:

  • emergencias o cuidados de urgencia, como cuando sufre una enfermedad o lesión repentina que requiere cuidado de salud inmediato;
  • Si tiene enfermedad renal en etapa terminal (ESRD) y necesita diálisis fuera del área

Los SNP de Medicare generalmente tienen especialistas en enfermedades y condiciones que afectan a sus miembros.

¿Están cubiertos los medicamentos recetados? 

Todos los SNP deben ofrecer cobertura de medicamentos recetados de Medicare.

¿Debe elegir un médico de cuidado de salud primario? 

En la mayoría de los casos, los SNP pueden exigir que tenga un médico de cuidado de salud primario. O bien el plan puede exigirle que tenga un coordinador de salud para que lo ayude con el cuidado de la salud.

¿Debo tener una derivación para ver a un especialista?

En la mayoría de los casos, es necesario obtener un referido para ver a un especialista en los SNP. Determinados servicios, como los siguientes, no requieren un referido:

  • Mamograma anual de detección
  • Un examen de Papanicolaou y examen pélvico dentro de la red (cubierto por lo menos cada dos años)

¿Qué más necesito saber sobre este tipo de plan?

  • Un plan debe limitar la membresía a estos grupos: 1) personas que viven en ciertas instituciones (como un asilo de ancianos) o que necesitan cuidado de salud de enfermería en el hogar o 2) personas que son elegibles para Medicare y Medicaid o 3) personas que tienen condiciones específicas crónicas o discapacitantes (como diabetes, enfermedad renal en etapa final (ESRD), VIH/SIDA, insuficiencia cardíaca crónica o demencia). Los planes pueden limitar aún más la membresía. Puede unirse a un SNP en cualquier momento.

  • Los planes deben coordinar los servicios y proveedores que necesita para ayudarlo a mantenerse sano y seguir las indicaciones del médico o el proveedor de salud.
  • Si tiene Medicare y Medicaid [Glosario] , su plan debe asegurarse de que todos los médicos o proveedores de salud del plan que usa acepten Medicaid.
  • Si vive en una institución, asegúrese de que los proveedores del plan ofrezcan servicios a las personas donde usted vive. Obtenga más información sobre los lugares donde se ofrecen los SNP.