Planes privados de pago por servicio (PFFS)

Cómo funcionan los planes PFFS

Un plan PFFS de Medicare es un tipo de 

Plan Medicare Advantage (Parte C)

 ofrecido por una compañía de seguros privada. Los planes PFFS no son lo mismo que 

Medicare original

 o Medigap. El plan determina el monto que el plan pagará a los médicos, a otros proveedores de atención médica y a los hospitales, y cuánto debe pagar usted cuando recibe los servicios.  

¿Puedo obtener servicios de salud de cualquier médico, proveedor de salud u hospital?

En algunos casos, puede obtener cuidado de salud de cualquier médico, otros proveedores de salud u hospitales en los planes PFFS.

Si usted se une a un plan PFFS que tiene una red de proveedores contratada, también puede ver a cualquier proveedor de otras redes que haya aceptado atender siempre a miembros de planes. Si visita a un médico, a otro proveedor de atención de salud, centro o proveedor que no pertenece a la red del plan para recibir servicios de atención que no son de emergencia o que no urgentes, es posible que su plan no cubra sus servicios o que sus costos sean más altos.

Nota

Puede visitar cualquier médico, otro proveedor de salud u hospitales aprobados por Medicare que estén de acuerdo con los términos de pago del plan y acepten atenderlo, y que no haya dejado Medicare (para artículos y servicios de la Parte A y la Parte B de Medicare). No todos los proveedores estarán.

¿Están cubiertos los medicamentos recetados?

Los medicamentos recetados pueden estar cubiertos en los Planes Privados de Pago-por-Servicio (PFFS, por sus siglas en inglés). Si su Plan PFFS no ofrece cobertura de medicamentos, puede unirse a un

Plan Medicare de medicamentos recetados (Parte D)

 para tener cobertura.

¿Debe elegir un médico de cuidado de salud primario?

No necesita elegir un médico de cuidado de salud primario en los planes PFFS.  

¿Debo tener una derivación para ver a un especialista?

No es necesario obtener un referido para ver a un especialista en los planes PFFS.

¿Qué más necesito saber sobre este tipo de plan?

  • El plan decide cuánto paga usted por los servicios. El plan le informará sobre los costos compartidos en el “Aviso Anual de Cambios” y en los documentos de “Evidencia
    de Cobertura” que envía cada año.
  • Algunos planes PFFS tienen contratos con una red de proveedores que aceptan atenderlo siempre, aunque nunca antes los haya visitado.
  • Los médicos, otros proveedores y hospitales fuera de la red pueden decidir no atenderlo, aunque usted los haya visitado antes.
  • Por cada servicio que recibe, asegúrese de que sus médicos, hospitales y otros proveedores acepten tratarlo bajo el plan y estén de acuerdo con los términos de pago del plan.
  • En caso de emergencia, los médicos, hospitales y otros proveedores deben atenderlo.
  • Muestre su tarjeta de identificación de miembro cada vez que visite a un proveedor de salud. Su proveedor puede elegir en cada visita si acepta o no los términos y condiciones de pago de su plan. No puede usar su tarjeta roja, blanca y azul de Medicare para obtener cuidado de salud porque Medicare original no paga por sus servicios de salud mientras se encuentra dentro del plan PFFS de Medicare. Guarde su tarjeta de Medicare en un lugar seguro, en caso que desee volver a Medicare original en el futuro.
  • Comuníquese con el plan para obtener más información.

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