Padezco una enfermedad renal en etapa final (ESRD)

¿Soy elegible para Medicare?

Puede recibir Medicare independientemente de su edad, dadas todas estas condiciones:

  • Sus riñones ya no funcionan
  • Necesita diálisis periódicamente o se ha sometido a un trasplante de riñón
  • Si se aplica una de estas condiciones:
    • Ha trabajado la cantidad exigida de tiempo bajo el régimen de Seguro Social, la Junta de Retiro Ferroviario (RRB, por sus siglas en inglés) o como empleado gubernamental
    • Recibe o es elegible para recibir beneficios del Seguro Social o de la Junta de Retiro Ferroviario
    • Es cónyuge o hijo dependiente de una persona que cumple con los requisitos enumerados anteriormente

Comuníquese con el Seguro Social para obtener información sobre la cantidad de tiempo exigido para ser elegible para Medicare. Si recibe beneficios de la Junta de Retiro Ferroviario (RRB, por sus siglas en inglés), llame al 1-877-772-5772.

¿Cómo me inscribo en Medicare?
¿Cuándo comenzará mi cobertura de Medicare?

La elegibilidad para la cobertura de Medicare basada en una ESRD funciona de manera diferente que otros tipos de elegibilidad de Medicare. Si es elegible para Medicare basado en una ESRD y no se inscribe de inmediato, su cobertura podría comenzar hasta 12 meses antes del mes en que presenta la solicitud.

Ejemplo: Si se vuelve elegible para Medicare debido a una ESRD en febrero, pero no se inscribe en Medicare hasta noviembre, su cobertura de Medicare comenzará en febrero (esto se llama cobertura retroactiva). 

Si está recibiendo diálisis: 

  • Su cobertura Medicare comienza generalmente el primer día del cuarto mes del tratamiento de diálisis. Este período de espera de 4 meses comenzará aunque no se haya inscrito en Medicare.
    • Ejemplo: Si comienza el tratamiento de diálisis el 1 de julio, su cobertura comenzará el 1 de octubre, incluso si no se inscribe en Medicare hasta el 1 de diciembre.
  • Si está cubierto por el plan de salud de grupo de un empleador, su cobertura de Medicare también comenzará al cuarto mes de tratamiento de diálisis. Su plan de salud de grupo puede pagar los primeros 3 meses de diálisis. 
  • La cobertura de Medicare puede comenzar el primer mes de un curso regular de los tratamientos de diálisis si usted cumple con las siguientes dos condiciones: 
    • Participa en un programa de entrenamiento de diálisis en el hogar ofrecido por un centro de entrenamiento certificado por Medicare durante los primeros 3 meses de su curso regular del tratamiento de diálisis.
    • Su médico espera que finalice el entrenamiento sobre diálisis y pueda administrarse tratamientos de diálisis por sí mismo.

Importante: Medicare no cubre cirugía u otros servicios necesarios para prepararse para el tratamiento de diálisis (como la cirugía para un acceso de la sangre [fístula]) antes de que comience la cobertura de Medicare. Sin embargo, si completa el entrenamiento domiciliario para el tratamiento de diálisis, su cobertura de Medicare comenzará el mes que comience su diálisis regular y estos servicios podrían ser cubiertos. 

Si ya está recibiendo Medicare debido a su edad o una discapacidad, Medicare cubrirá la colocación de una fístula ordenada por el médico u otros servicios preparatorios antes de comenzar la diálisis.

Si va a recibir un trasplante de riñón: 

  • La cobertura de Medicare puede comenzar el mes en que usted es admitido en un hospital certificado por Medicare para un trasplante de riñón (o para los servicios de cuidado de salud que necesita antes de su trasplante) si su trasplante tiene lugar en ese mismo mes o dentro de los próximos 2 meses. 
    • Ejemplo: El Sr. Pérez será ingresado en el hospital el 11 de marzo para su trasplante de riñón. Su cobertura de Medicare comenzará en marzo. Si su trasplante se retrasa hasta abril o mayo, su cobertura de Medicare aún comenzará en marzo. 
  • Si su trasplante se retrasa más de 2 meses después de su admisión en el hospital (para el trasplante o para los servicios de atención médica que necesita antes de su trasplante), la cobertura de Medicare puede comenzar 2 meses antes de su trasplante. 
    • Ejemplo: La Sra. Martínez ingresó en el hospital el 25 de mayo para realizarse algunos exámenes que necesitaba antes de su trasplante de riñón. Se suponía que iba a recibir su trasplante el 15 de junio. Sin embargo, su trasplante se retrasó hasta el 17 de septiembre. Por lo tanto, la cobertura de Medicare de la Sra. Martínez comenzará en julio —2 meses antes del mes de su trasplante.
¿Cuándo terminará mi cobertura de Medicare?

Si tiene Medicare únicamente debido a un fallo renal permanente, su cobertura Medicare finalizará:

Su cobertura de Medicare se reanudará si:

  • Comienza el tratamiento de diálisis nuevamente o recibe un trasplante de riñón dentro de los 12 meses después del mes en el que terminó la diálisis.
  • Comienza a recibir un tratamiento de diálisis o recibe otro trasplante de riñón dentro de los 36 meses después del mes en el que se somete a un trasplante de riñón.
¿Puedo afiliarme a un plan Medicare Advantage?

Si tiene ESRD, puede inscribirse en un Plan Medicare Advantage durante la Inscripción Abierta (15 de octubre a 7 de diciembre de 2020) para obtener cobertura a partir del 1 de enero de 2021. Cuando decida cómo obtener su cobertura Medicare, puede escoger entre Medicare Original o un Plan Medicare Advantage. Obtenga más información sobre cómo funcionan los Planes Medicare Advantage y cómo inscribirse en un Plan Medicare Advantage.

Los Planes Medicare Advantage son un tipo de Plan de salud de Medicare ofrecido por una empresa privada que celebra contratos con Medicare para brindarle todos los beneficios de la Parte A y de la Parte B. La mayoría de los Planes Medicare Advantage brindan cobertura de medicamentos. Si se inscribe en un Plan Medicare Advantage con cobertura de medicamentos, obtendrá la cobertura de medicamentos a través de su plan y no podrá inscribirse en un plan de medicamentos independiente. Algunos Planes Medicare Advantage también ofrecen cobertura adicional, como visión, audición y dental. Obtenga más información sobre qué cubren los planes Medicare AdvantageComuníquese con su plan para obtener más información.

Importante: En muchos casos, deberá utilizar proveedores de salud que participen en la red y en el área de servicio del plan. Antes de inscribirse, es posible que desee consultar con sus proveedores y el plan que está considerando para asegurarse de que los proveedores que consulta actualmente (como su centro de diálisis o médico del riñón) o desea consultar en el futuro (como un especialista en trasplantes), están en la red del plan.

Obtenga más información sobre los Planes Medicare Advantage y encuentre más preguntas para formular cuando esté considerando un Plan Medicare Advantage.

¿Cómo funciona la cobertura de medicamentos recetados?
  • Una vez que sea elegible para Medicare debido a una ESRD, su primera oportunidad de inscribirse en un plan de medicamentos de Medicare será durante el período de 7 meses que comienza 3 meses antes del mes en que es elegible para Medicare y termina 3 meses después del primer mes que es elegible para Medicare. 
  • Su cobertura de medicamentos recetados comenzará al mismo tiempo que comienza su cobertura de Medicare, o el primer mes después de realizar su solicitud, lo que ocurra después.
  • La Parte B de Medicare cubre los medicamentos de trasplante después de un trasplante cubierto y la mayoría de los medicamentos que recibe para el tratamiento de diálisis. Sin embargo, la Parte B no cubre medicamentos recetados para otras afecciones de salud que pueda tener, como la presión arterial alta. Medicare ofrece cobertura de medicamentos recetados (Parte D) para ayudarlo con los costos de sus medicamentos no cubiertos por la Parte B. 

Obtenga más información sobre cobertura de medicamentos recetados.  

¿Cuáles son mis opciones para otros tipos de cobertura?
  • Cómo funcionan otras coberturas con Medicare
    • Si es elegible para Medicare solo por un fallo renal permanente, su cobertura generalmente no podrá comenzar hasta el cuarto mes de diálisis (también conocido como "período de espera"). Esto significa que, si tiene una cobertura a través de un plan de salud de grupo de su empleador o sindicato, ese plan será el único pagador durante los primeros 3 meses de diálisis (salvo que tenga otra cobertura).
    • Una vez que sea elegible para Medicare por fallo renal permanente (en general, en el cuarto mes de diálisis), aún habrá un período, llamado "período de coordinación", en el que el plan de salud de grupo de su empleador o sindicato seguirá pagando sus facturas de cuidado de salud.
    • Si su plan no paga el 100% de sus facturas de cuidado médico, Medicare puede pagar parte del costo restante. Esto se llama "coordinación de beneficios", según el cual su plan "paga primero" y Medicare "paga segundo". Durante este período, Medicare se llama pagador secundario (la póliza, plan o programa de seguro que paga en segundo lugar en una reclamación de cuidado médico). Este período de coordinación dura 30 meses.
       
  • El período de coordinación de 30 meses
    • El período de coordinación de 30 meses comienza el primer mes en que sería elegible para recibir Medicare debido a un fallo renal permanente (generalmente el cuarto mes de diálisis), incluso si aún no se ha inscrito en Medicare.
    • Importante: Si tiene cobertura de un plan de salud de grupo del empleador o sindicato, informe a su proveedor de cuidado de salud que tiene esta cobertura. Esto es muy importante para asegurarse de que sus servicios se facturen correctamente. Al final del período de coordinación de 30 meses, Medicare pagará primero por todos los servicios cubiertos por Medicare. La cobertura del plan de salud de grupo de su empleador o sindicato aún puede pagar servicios no cubiertos por Medicare. Consulte con el administrador de beneficios de su plan.
    • Hay un período de coordinación de 30 meses independiente cada vez que se inscribe en Medicare por fallo renal permanente. Por ejemplo, si recibe un trasplante de riñón que continúa funcionando durante 36 meses, su cobertura de Medicare finalizará (a menos que tenga Medicare en función de su edad o discapacidad).
    • Si después de 36 meses se inscribe nuevamente en Medicare porque inicia las sesiones de diálisis o recibe otro trasplante, su cobertura de Medicare comenzará de inmediato. No habrá un período de espera de 3 meses antes de que Medicare comience a pagar. Sin embargo, habrá un nuevo período de coordinación de 30 meses si tiene cobertura de plan de salud de grupo del empleador o sindicato.
       
  • ¿Tengo que obtener Medicare si ya tengo un plan de salud de grupo del empleador o del sindicato?
    • No, pero piense detenidamente esta decisión. Si recibe un trasplante de riñón, deberá tomar medicamentos inmunosupresores por el resto de su vida, por lo que es importante saber si estarán cubiertos. Medicare solo cubre medicamentos inmunosupresores en circunstancias específicas.
    • Si la cobertura de su plan de salud de grupo tiene un deducible anual, copago o coseguro, inscribirse en Medicare Parte A y Parte B podría ayudar a pagar esos costos durante el período de coordinación. Si la cobertura de su plan de salud de grupo pagará todos sus costos de salud o la mayoría de ellos (por ejemplo, si no tiene un deducible anual), es probable que quiera demorar la inscripción en la Parte A y la Parte B hasta que finalice el período de coordinación de 30 meses.
    • Si demora la inscripción, no tendrá que pagar la prima de la Parte B por una cobertura que aún no necesita. Después del período de coordinación de 30 meses, debe inscribirse en la Parte A y la Parte B. La prima de la Parte B no será mayor debido a su demora en la inscripción en esta situación. Si los beneficios de su plan de salud de grupo disminuyen o finalizan durante este período, debe inscribirse en la Parte A y la Parte B lo antes posible.
    • Para obtener más información sobre cómo funciona la cobertura del plan de salud de grupo del empleador o sindicato con Medicare: 
      • Obtenga una copia del folleto de beneficios de su plan. 
      • Llame a su administrador de beneficios y consúltele cómo el plan paga cuando usted tiene Medicare.
         
  • Cómo opera el Mercado de Seguros de Salud con Medicare
    • No es obligatorio que se inscriba en Medicare. Si no tiene la Parte A o la Parte B de Medicare, puede obtener un plan del Mercado. También puede ser elegible para recibir créditos tributarios y una reducción de gastos compartidos a través del Mercado.
    • Por lo general, no puede cancelar la cobertura de Medicare para elegir un plan del Mercado. Una vez que solicite Medicare, su cobertura Medicare finalizará un año después de dejar de recibir su diálisis regular o 36 meses después de someterse a un trasplante de riñón exitoso. Sin embargo, puede retirar su solicitud original de Medicare. Deberá volver a pagar todos los costos cubiertos por Medicare y los saldos pendientes y reembolsar los beneficios recibidos del Seguro social o la Junta de Retiro Ferroviario. Cuando haya hecho todos estos pagos, se procesará su retiro como si nunca hubiera tenido Medicare.
       

En la mayoría de los estados, existen agencias y programas estatales para los riñones que ayudan con algunos de los costos de atención médica que Medicare no paga. Llame a su Programa Estatal de Asistencia con el Seguro Médico (SHIP) si tiene preguntas sobre la cobertura médica. 

¿Qué es lo que pagaré?
¿Cómo presento una queja?

Las Redes de Enfermedad Renal en Etapa Final (ESRD, por sus siglas en inglés) y las Agencias Estatales de Inspección trabajan conjuntamente para brindarle asistencia en relación a sus reclamos (quejas formales)  por el cuidado de salud relacionado con diálisis o trasplante renal.

Redes para ESRD

  • Las Redes de ESRD supervisan y mejoran la calidad del cuidado que se brinda a personas con ESRD y pueden ayudarlo con sus quejas relacionadas con el centro de diálisis o de trasplante. Si tiene quejas acerca de sus cuidados de salud:
    • Puede presentar una queja directamente a su centro o puede presentarla directamente en su Red. 
    • Su centro o red debe investigarla, trabajar en su representación para solucionarla y ayudarlo a comprender sus derechos.
    • Su red puede investigar una queja y representarlo aun cuando usted quiera permanecer en el anonimato.
    • Su centro no puede tomar ninguna acción en contra suya por presentar una queja.
  • Comuníquese con la red de ESRD para quejas como:
    • El personal del centro no lo trata con respeto. 
    • El personal no le permite comer durante la diálisis y usted siempre tiene hambre. 
    • Los turnos de diálisis coinciden con su horario laboral y el centro no le permite modificar sus turnos.
    • Ha presentado quejas en su centro, pero no fueron resueltas.


Agencias estatales de encuestas

Las agencias estatales de sondeo también abordan quejas sobre los centros de diálisis y de trasplante (como así también de hospitales y otros establecimientos de servicios de salud). Su Agencia Estatal de Inspección puede brindarle asistencia con quejas como:

  • Reclamaciones de abuso
  • Proporcionar o recetar erróneamente medicamentos
  • Calidad del cuidado de salud deficiente
  • Condiciones inseguras (p. ej., inquietudes sobre daños por agua o seguridad eléctrica y contra incendios)
Nota 

Si tiene preguntas acerca de un servicio específico que recibió, consulte su Resumen de Medicare (MSN) o inicie sesión en MyMedicare.gov. Puede presentar una apelación si no está de acuerdo con una cobertura o decisión de pago tomada por Medicare, nuestro plan de salud de Medicare, o por nuestro Plan de medicamentos recetados de Medicare.

¿Cómo obtengo diálisis durante un desastre o una emergencia?
  • Si tiene Original Medicare, su Red de ESRD puede ayudarlo a:
    • Obtenga sus tratamientos de diálisis
    • Descubra con quién debe comunicarse para obtener suministros, medicamentos, transporte a servicios de diálisis y ayuda financiera de emergencia si la necesita
  • Llame a su Red de ESRD para obtener más información. También puede llamarnos al 1-800-MEDICARE (1-800-633-4227) para obtener:
    • La información de contacto de su red de ESRD
    • Más información sobre cómo visitar a médicos durante un desastre o emergencia.
  • Si tiene un plan Medicare Advantage u otro plan de salud de Medicare:
    • Comuníquese con su plan primero para ver si cambia temporalmente sus reglas durante una emergencia o desastre. Su Red de ESRD puede ayudarle a encontrar centros que ofrezcan servicios de diálisis, pero su plan puede no tener un contrato con el centro del área donde usted se encuentra temporalmente. Sin embargo, su plan podría no tener un contrato con esos centros. Por lo general, podrá encontrar la información de contacto de su plan en su tarjeta de membresía. O bien, puede buscar la información de contacto de su plan. También puede llamarnos a 1-800-MEDICARE.
  • Obtenga más información acerca de obtener cuidado y medicamentos durante desastres o emergencias.
     
¿Puedo recibir diálisis mientras viajo?

Puede viajar dentro de Estados Unidos aunque necesite diálisis. Su centro puede ayudarlo a planificar su tratamiento y el recorrido de su viaje. Conozca más sobre la cobertura de Medicare cuando viaja fuera de EE. UU.

Mientras viaja deberá pagar su co-pago cuando llegue su diálisis. Consulte con el trabajador social en su centro de diálisis para obtener más información.