Los planes Medicare Advantage proporcionan todos los beneficios de la Parte A y la Parte B, incluidos nuevos beneficios derivados de leyes o de decisiones sobre la póliza de Medicare. Los planes deben cubrir todos los cuidados de emergencia y de urgencia (tanto de salud física como mental), y casi todos los servicios necesarios por razones médicas que cubre Medicare Original. Los beneficios del Plan Medicare Advantage excluyen las pruebas clínicas y los servicios de hospicio. Pero si tiene un plan Medicare Advantage, Medicare Original seguirá ayudando a cubrir sus costos de cuidado de hospicio y algunos costos para estudios de investigación clínica.
El plan puede optar por no cubrir los costos de servicios que no son necesarios por razones médicas según Medicare. Si no está seguro de si un servicio está cubierto o no, verifíquelo con su proveedor antes de obtener el servicio.
Con un plan Medicare Advantage, puede tener cobertura para lo que Medicare Original no cubre, como programas de acondicionamiento físico (membresías o descuentos en gimnasios) y algunos servicios de la visión, audición y dentales (como chequeos de rutina o limpiezas). Los planes también pueden cubrir aún más beneficios. Por ejemplo, algunos planes pueden ofrecer cobertura para servicios como transporte a visitas al médico, medicamentos de venta libre que la Parte D no cubre y servicios que promueven su salud y bienestar. Consulte con el plan antes de inscribirse para ver qué beneficios ofrece, si puede calificar y si hay alguna limitación.
Los planes también pueden adaptar sus paquetes de beneficios para ofrecer beneficios adicionales a ciertos afiliados con enfermedades crónicas. Estos paquetes proporcionarán beneficios personalizados para tratar afecciones específicas. Aunque puede consultar con un plan Medicare Advantage antes de inscribirse para ver si ofrecen estos paquetes de beneficios, deberá esperar hasta inscribirse en el plan para ver si califica.
La mayoría de los planes incluyen cobertura de medicamentos de Medicare (Parte D) . Además de su prima de la Parte B, generalmente paga una prima mensual por el Plan Medicare Advantage.
En 2024, el monto de la prima estándar de la Parte B será de $174.70 (o más según sus ingresos).
Si necesita un servicio que el plan determina que no es necesario por razones médicas, podría tener que pagar todos los costos del servicio. Pero usted tiene derecho a apelar la decisión.
Si usted tiene un Plan Medicare Advantage, tiene derecho a una determinación de organización, ya sea oral o escrita, para saber si un servicio, medicamento o suministro están cubiertos. Comuníquese con su plan para obtener una y siga las instrucciones para presentar una apelación a tiempo.
Si un proveedor del plan lo deriva a un servicio cubierto o a un proveedor fuera de la red, pero no recibe una determinación de organización por adelantado, esto se denomina "atención dirigida por el plan". En la mayoría de los casos, no tendrá que pagar más que el gasto compartido habitual del plan. Consulte con su plan para obtener más información sobre esta cobertura.
No tiene que pagar por un servicio o suministro más que el costo compartido habitual del plan si un proveedor de la red no obtuvo una determinación de organización y una de estas dos condiciones es cierta:
- El proveedor le dio un servicio o suministro o lo refirió a servicios o suministros que usted razonablemente pensaba que serían cubiertos.
- El proveedor lo refirió a un proveedor fuera de la red para servicios cubiertos por el plan.
Comuníquese con su plan para obtener más información. Obtención de la información de contacto del plan.