Si está recibiendo servicios de Medicare de un hospital, centro de enfermería especializada, agencias de asistencia médica a domicilio, centro de rehabilitación para pacientes ambulatorios u hospicio, y usted piensa que sus servicios cubiertos por Medicare están terminando antes de tiempo (o que está recibiendo el alta demasiado pronto), puede solicitar una apelación rápida. Su proveedor le enviará un aviso denominado Aviso de no cobertura de Medicare antes de que terminen sus servicios, donde se le indicará cómo solicitar una apelación rápida. Debe leer este aviso con atención. Si no recibe este aviso, solicítelo a su proveedor. Con una apelación rápida, un examinador independiente, denominado Organización de Mejoramiento de la Calidad del Centro de Cuidado Centrado en el Beneficiario y la Familia (BFCC-QIO), decidirá si sus servicios cubiertos deben continuar.
Puede comunicarse con su BFCC-QIO para obtener ayuda con la presentación de una apelación. Una apelación rápida solo cubre la decisión de finalizar los servicios o dar de alta del hospital. También puede comunicarse con la BFCC-QIO o agencia de encuestas de su estado para hacer preguntas, presentar quejas sobre la calidad de la atención que usted o un ser querido recibió por un servicio cubierto por Medicare, o si no está satisfecho con la respuesta de su proveedor a su inquietud. Es posible que deba iniciar un proceso de apelación por separado para cualquier artículo o servicio que haya recibido después de la decisión de finalizar los servicios. Para obtener más información, vea el folleto Apelaciones de Medicare.
Puede permanecer en el hospital (puede que se aplique un coseguro y un deducible) mientras la BFCC-QIO revisa su caso. El hospital no puede obligarlo a retirarse antes de que la BFCC-QIO tome una decisión.
Dentro de los 2 días de su internación y antes de obtener el alta, debería recibir una notificación denominada "Mensaje importante de Medicare acerca de sus derechos". A veces esta notificación se denomina "Mensaje importante de Medicare", o "MI". Si no recibe esta notificación, solicítela. Esta notificación contiene la información de contacto de la BFCC-QIO y le explica:
- Su derecho a recibir todos los servicios de hospital médicamente necesarios
- Su derecho a participar en las decisiones que el hospital, su médico o cualquier otra persona tome con respecto a sus servicios de hospital y a saber quién los pagará.
- Su derecho a recibir los servicios que necesita después de retirarse del hospital
- Su derecho a apelar una decisión de darle de alta y los pasos para apelar la decisión
- Las circunstancias en las que tendrá que pagar cargos o no por permanecer en el hospital
- Información sobre su derecho a recibir una notificación detallada sobre los motivos por los que se interrumpen sus servicios cubiertos
Si el hospital le entrega el MI más de 2 días antes del día del alta, debe entregarle una copia del MI original firmado o suministrarle uno nuevo (que usted debe firmar) antes de que le den el alta.
¿Cómo solicito una apelación rápida?
Tiene derecho a solicitar una apelación rápida a la BFCC-QIO. Siga las indicaciones que figuran en el MI para solicitar una apelación rápida si piensa que sus servicios de hospital que cubre Medicare finalizarán pronto. Debe solicitar una apelación rápida antes del día programado para darle el alta del hospital.
Si solicita su apelación dentro de este período, puede permanecer en el hospital mientras espera recibir una decisión de la BFCC-QIO. No deberá pagar la hospitalización (salvo el coseguro o los deducibles aplicables).
Si se vence el plazo para una apelación rápida, aún puede pedirle a BFCC-QIO que revise su caso, pero se aplicarán diferentes reglas y plazos, y usted podría ser responsable del costo de la estadía en el hospital después del día original en que el hospital intentó darle de alta. Si está en un plan Medicare Advantage, puede solicitar una apelación a su plan, pero se aplican diferentes reglas.
¿Qué sucederá durante la revisión de la BFCC-QIO?
Cuando la BFCC-QIO reciba su solicitud dentro del plazo para una apelación rápida, notificará al plan y al hospital. Una vez que su plan y el hospital reciban la notificación por parte de la BFCC-QIO, su plan o el hospital le proporcionarán un "Aviso de alta detallado". Su plan o el hospital le proporcionarán este aviso antes del mediodía del día después de que el hospital reciba la notificación de la BFCC-QIO. El aviso incluye:
- Por qué sus servicios ya no son razonables ni necesarios, o ya no tienen cobertura
- Una descripción de la póliza o regla de cobertura de Medicare vigente, incluida la información sobre cómo puede obtener una copia de la póliza.
- Cómo se aplica la póliza o regla de cobertura vigente a su situación en particular
También puede pedirle a su plan copias de cualquier parte del material que haya enviado su plan a la BFCC-QIO sobre su alta. La BFCC-QIO analizará su información médica suministrada por el hospital y le solicitará su opinión. La BFCC-QIO decidirá si está listo para que le den el alta dentro del día de recibida la información solicitada.
Si la BFCC-QIO resuelve que le están dando el alta antes de tiempo:
Medicare continuará cubriendo su estadía en el hospital por el tiempo que sea necesario por razones médicas (a excepción de los coseguros o deducibles aplicables) si su plan autorizó previamente la cobertura de la admisión como paciente internado, o si la internación se realizó para cuidados de emergencia o urgentemente necesarios.
Es posible que le sea necesario apelar la denegación de cobertura para que su plan pague si el plan nunca autorizó su admisión hospitalaria, o si la internación hospitalaria no se realizó para cuidados de emergencia o no era urgentemente necesaria.
Si la BFCC-QIO resuelve que está listo para ser dado de alta y usted ha solicitado una apelación rápida dentro del plazo previsto:
No será responsable de pagar los cargos de hospital (salvo el coseguro o los deducibles aplicables) hasta el mediodía del día posterior en el que la BFCC-QIO le comunica su decisión. Si recibe algún servicio de hospital como paciente internado después del mediodía de ese día, es posible que tenga que pagarlo.
Recursos adicionales relacionados con la apelación del alta
A partir del 1 de febrero de 2022, el Programa de Administración de Atención al Beneficiario (BCMP, por sus siglas en inglés) ya no acepta nuevos referidos para los servicios de administración de la atención. Recomendamos a los beneficiarios que continúen trabajando con su respectiva Organización regional de Mejoramiento de la Calidad del Centro de Cuidado Centrado en el Beneficiario y la Familia (BFCC-QIO, por sus siglas en inglés). Para obtener más información sobre cómo localizar la BFCC-QIO que presta servicios en su área, visite qioprogram.org.