Solicitar una determinación de organización
- Usted tiene derecho a solicitar a su plan que proporcione o pague los artículos o servicios que considera que deben cubrirse, proporcionarse o continuarse. La decisión del plan se denomina "Determinación de la organización".
- Usted, su representante, o su médico pueden solicitar una Determinación de la organización de su plan por adelantado para asegurarse de que los servicios estén cubiertos.Si el plan le niega la cobertura o el pago después de recibir los servicios, esa denegación es una determinación de la organización que usted puede apelar.
- Si el plan no cubre los artículos o servicios que usted solicitó, recibirá una notificación donde se le explicará por qué el plan deniega total o parcialmente su solicitud, y que incluirá las instrucciones sobre cómo apelar la decisión del plan solicitando una redeterminación. Si usted apela la decisión del plan, es recomendable que solicite una copia de los archivos que contienen información médica, y de otro tipo, acerca de su caso. Es probable que el plan le cobre esta copia.
¿Qué sucede si no estoy de acuerdo con la determinación de organización?
Si está en desacuerdo con la decisión inicial de su plan, puede presentar una apelación. El proceso de apelación tiene cinco niveles. Si no está de acuerdo con la decisión tomada en alguno de los niveles del proceso, por lo general puede pasar al siguiente nivel. En cada nivel, recibirá instrucciones en la carta de decisión sobre cómo pasar al siguiente nivel de apelación.
- Nivel 1: Reconsideración de su plan
- Nivel 2: Revisión a cargo de una Entidad de revisión independiente (IRE)
- Nivel 3: Decisión de la Oficina de Audiencias y Apelaciones de Medicare (OMHA)
- Nivel 4: Revisión a cargo del Consejo de Apelaciones de Medicare (Consejo de Apelaciones)
- Nivel 5: Revisión judicial de un tribunal de distrito federal