Formularios de Medicare

Para obtener el formulario de Medicare que necesita, busque la situación que se aplica a usted. Obtener formularios en otros formatos.

Quiero asegurarme de que Medicare pueda brindar mi información de salud personal a alguien que no sea yo (formulario de autorización de divulgación de información de salud personal/CMS-10106).

Completar el Formulario de autorización para divulgar información de salud personal. Este formulario está disponible tanto en inglés como en español.

Quiero presentar una reclamación por servicios y suministros que recibí (formulario de solicitud del paciente para el pago de gastos médicos/CMS-1490S).

Fill out the Patient Request for Medical Payment form (CMS-1490S). You'll find the address for form submission in the instructions. Follow the instructions on the second page to submit the form to your carrier. You can also get this form in Spanish.

If you don't know the address for your carrier, you can look at "Medicare Summary Notice" (MSN). To view an electronic version of your MSN, log in to MyMedicare.gov.

Quiero abrir, cerrar o modificar las cuentas bancarias para establecer deducciones mensuales automáticas de mi prima de Medicare (formulario de acuerdo de autorización para pagos previamente autorizados/SF-5510).

Complete el formulario Acuerdo de autorización para pagos preautorizados (SF-5510) en formato PDF en inglés o HTML en inglés. Obtenga el formulario SF-5510 en formato PDF en español o formulario HMTL en español.

Formularios de inscripción

Tengo la Parte A y quiero presentar mi solicitud para la Parte B (solicitud de inscripción en la Parte B/CMS-40B).

Complete la Solicitud de inscripción en la Parte B (CMS-40B)Este formulario está disponible tanto en inglés como en español. 

Quiero inscribirme en la Parte B mientras soy empleado o dentro de los  meses de haber trabajado o de que la cobertura de mi empleador o sindicato haya finalizado, y necesito proporcionar información de empleo (solicitud de información de empleo/CMS-L564).

Complete la Solicitud de inscripción en la Parte B (CMS-40B) y la Solicitud de información de empleo (CMS-L564). Estos formularios están disponibles tanto en inglés como en español.

Formularios de apelaciones

Quiero designar un representante que me ayude a presentar una apelación (formulario de nombramiento de representante/CMS-1696).

Complete el formulario de Nombramiento de representante (CMS-1696). Este formulario está disponible tanto en inglés como en español.

Quiero transferir mis derechos de apelación a mi proveedor (formulario de transferencia de derechos de apelación/CMS-20031).
Quiero solicitar una apelación (redeterminación) porque no estoy de acuerdo con una decisión de cobertura o pago de Medicare (1.º nivel del proceso de apelación) (formulario de solicitud de redeterminación/CMS-20027).
Quiero solicitar una reconsideración porque no estoy satisfecho con la decisión tomada durante el 1.º nivel de mi apelación (formulario de solicitud de reconsideración de Medicare/CMS-20033).
Quiero solicitar una audiencia ante un juez en lo administrativo porque no estoy satisfecho(a) con la decisión tomada durante el 2do nivel de mi apelación (formulario de Solicitud de Audiencia ante un Juez en lo Administrativo (ALJ) o Revisión de Desestimación/OMHA-100).

Visite Formularios necesarios para su apelación de nivel 3 en HHS.gov y complete el OMHA-100, la Solicitud de audiencia de un juez administrativo (ALJ) o formulario de Revisión de despido.