Formularios de Medicare

Para obtener el formulario de Medicare que necesita, busque la situación que se aplica a usted. Obtener formularios en otros formatos.

Quiero asegurarme de que Medicare pueda brindar mi información de salud personal a alguien que no sea yo (formulario de autorización de divulgación de información de salud personal/CMS-10106).
Quiero presentar una reclamación por servicios y suministros que recibí (formulario de solicitud del paciente para el pago de gastos médicos/CMS-1490S).

Complete el formulario de Solicitud del paciente para el pago de gastos médicos (CMS-1490S). La dirección para el envío del formulario está incluida en las instrucciones. Siga las instrucciones que figuran en la segunda página para presentar el formulario a su compañía de seguro. Obtener este formulario en español.

Si no conoce la dirección de su empresa de seguros, puede:

Quiero abrir, cerrar o modificar las cuentas bancarias para establecer deducciones mensuales automáticas de mi prima de Medicare (formulario de acuerdo de autorización para pagos previamente autorizados/SF-5510).

Complete el formulario de Acuerdo de autorización para pagos previamente autorizados [PDF, 117 KB] (SF-5510). Obtener este formulario en español.

Formularios de inscripción

Tengo la Parte A y quiero presentar mi solicitud para la Parte B (solicitud de inscripción en la Parte B/CMS-40B).

Complete la Solicitud de inscripción en la Parte B (CMS-40B). Obtener este formulario en español.

Quiero inscribirme en la Parte B mientras soy empleado o dentro de los  meses de haber trabajado o de que la cobertura de mi empleador o sindicato haya finalizado, y necesito proporcionar información de empleo (solicitud de información de empleo/CMS-L564).

Complete la Solicitud de inscripción en la Parte B (CMS-40B) y la Solicitud de información de empleo (CMS-L564). Obtenga la Solicitud de inscripción en la Parte B (CMS-40B) en español. Obtenga la Solicitud de información de empleo (CMS-L564) en español.

Formularios de apelaciones

Quiero designar un representante que me ayude a presentar una apelación (formulario de nombramiento de representante/CMS-1696).

Complete el formulario de Nombramiento de representante [PDF, 47.7 KB] (CMS-1696). Obtener este formulario en español.

Quiero transferir mis derechos de apelación a mi proveedor (formulario de transferencia de derechos de apelación/CMS-20031).
Complete el formulario de Transferencia de derechos de apelación [PDF, 36.2 KB] (CMS-20031).
Quiero solicitar una apelación (redeterminación) porque no estoy de acuerdo con una decisión de cobertura o pago de Medicare (1.º nivel del proceso de apelación) (formulario de solicitud de redeterminación/CMS-20027).
Complete el formulario de Solicitud de redeterminación [PDF, 100 KB] (CMS-20027).
Quiero solicitar una reconsideración porque no estoy satisfecho con la decisión tomada durante el 1.º nivel de mi apelación (formulario de solicitud de reconsideración de Medicare/CMS-20033).
Complete el formulario de Solicitud de reconsideración de Medicare [PDF, 180 KB] (CMS-20033).
Quiero solicitar una audiencia ante un juez en lo administrativo porque no estoy satisfecho(a) con la decisión tomada durante el 2do nivel de mi apelación (formulario de Solicitud de Audiencia ante un Juez en lo Administrativo (ALJ) o Revisión de Desestimación/OMHA-100).