Reglas de cobertura del plan de medicamentos

Nota

Llame a su plan Medicare para medicinas para conocer las reglas específicas de cobertura de medicamentos de su plan.

Los planes Medicare para medicinas siguen las siguientes reglas de cobertura:

Controles de seguridad de analgésicos opioides

Programas de administración de medicamentos

Los planes de medicamentos de Medicare monitorean el uso seguro de opioides y otros medicamentos que frecuentemente son objeto de abuso. Los analgésicos opioides (como oxicodona e hidrocodona) pueden ayudar con ciertos tipos de dolor, pero conllevan graves riesgos como adicción, sobredosis y muerte. Estos riesgos aumentan cuando los opioides se toman junto con otros medicamentos, como benzodiacepinas (generalmente usados para ansiedad y sueño).

A partir del 1 de enero de 2019, algunos planes de medicamentos de Medicare activarán un programa para ayudarle a usar estos medicamentos de manera segura. Si usted recibe opioides de varios médicos o farmacias, su plan pudiera conversar con los médicos que prescribieron los opioides, además del médico o médicos que prescribieron otros medicamentos como benzodiacepinas, para asegurarse de que sean 

 y de que los esté usando adecuadamente. Su plan le enviará una carta con anticipación si limitará la cobertura de su medicamentos opioides o benzodiacepinas o si le requerirán que obtenga sus recetas de opioides o benzodiacepinas de ciertos médicos o farmacias.

Usted y su médico tienen el derecho de apelar estas limitaciones si están en desacuerdo con la decisión del plan. Si su plan le manda una carta, la carta le indicará cómo ponerse en contacto con el plan si tiene preguntas o desea presentar una apelación. Usted puede estar exento de un programa de administración de medicamentos si, por ejemplo, padece de cáncer o se encuentra en un 

 o reside en un centro de cuidados a largo plazo.

Alertas de seguridad en la farmacia

Para ciertos medicamentos, los planes de medicamentos de Medicare pueden realizar controles de seguridad adicionales y enviarán a su farmacia una alerta de revisión antes de surtir su receta. Las alertas de seguridad pueden cubrir situaciones como:

  • Cantidades posiblemente inseguras de opioides. Su farmacéutico o plan de medicamentos de Medicare pudiera necesitar revisar su receta con su médico para asegurarse de que los medicamentos sean seguros.
  • Primer retiro de recetas de opioides. Puede estar limitado a un suministro para 7 días o menos si no ha tomado opioides recientemente.
  • Uso de opioides y benzodiacepinas al mismo tiempo.

Si su receta no se puede surtir tal como está escrita, incluida la cantidad completa indicada en la receta, el farmacéutico le dará un aviso que le explica cómo usted o su médico puede contactar al plan para pedir una  determinación de cobertura. También puede solicitar a su plan una excepción de las reglas antes de ir a la farmacia para comprar el medicamento a fin de que su receta esté cubierta.

Hable con su médico

Hable con su médico sobre todas sus opciones de tratamiento del dolor, incluyendo si tomar un medicamento opiáceo es adecuado para usted. Usted podría ser capaz de tomar otros medicamentos o hacer otras cosas para ayudar a controlar el dolor con menos riesgo. Lo que funciona mejor es diferente para cada paciente. Las decisiones de tratamiento para iniciar, detener o reducir los opioides de prescripción están individualizadas y deben ser tomadas por usted y su médico. Visite los centros de Control y prevención de enfermedades para más información sobre el manejo seguro y eficaz del dolor.

Autorización previa

Los planes pueden requerir una “autorización previa” para asegurar que ciertos medicamentos recetados se usen correctamente y solo cuando sean necesarios por razones médicas. Esto significa que antes de que su plan cubra cierto medicamento, debe demostrar al plan que usted satisface ciertos criterios para tener ese medicamento en particular.

Límites de cantidad

Por razones de seguridad y de costo, los planes pueden limitar la cantidad de medicamentos recetados que cubren durante un cierto período. Por ejemplo, a la mayoría de las personas a las que les recetan medicamentos para la acidez toman 1 tableta por día durante 4 semanas. Por lo tanto, un plan puede cubrir solo un suministro inicial de 30 días del medicamento para la acidez.

Si el profesional que le receta considera que, debido a su afección médica, un límite de cantidad no es adecuado por razones médicas (por ejemplo, su médico considera que usted necesita una dosis mayor de 2 tableta por día), usted o el profesinal que le receta puede ponerse en contacto con el plan para solicitar una 

.

Terapia en etapas

La terapia en etapas es un tipo de 

. En la mayoría de los casos, primero debe probar cierto medicamento menos costoso en la 

 del plan que ha demostrado ser efectivo para la mayoría de las personas con su misma afección antes de poder subir una “etapa” a un medicamento más costoso. Por ejemplo, algunos planes pueden requerir que primero pruebe una medicamento genérico (si está disponible), luego un medicamento de marca menos costoso de su lista de medicamentos antes de que pueda obtener un medicamento similar de marca más costoso cubierto.

Sin embargo, si el profesional que le receta considera que debido a su afección médica es necesario por razones médicas que usted reciba un medicamento más costoso en la terapia en etapas sin probar primero el medicamento menos costoso, usted o el profesional que le receta puede contactar al plan para solicitar una 

.

El profesional que le receta también puede solicitar una excepción si considera que usted sufrirá efectos adversos en su salud en caso de tomar el medicamentos menos costoso o si considera que el medicamento menos costoso sería menos efectivo. El profesional que le receta debe presentar una declaración que sustente la solicitud. Si la solicitud es aprobada, el plan cubrirá el medicamento más costoso, incluso si no prueba primero el medicamento menos costoso. 

Ejemplo de terapia en etapas

Etapa 1—El Dr. Smith desea recetar un inhibidor de la ACE para tratar la insuficiencia cardíaca del Sr. Mason. Hay más de un tipo de inhibidor de la ACE. Algunos de los medicamentos que el Dr. Smith considera prescribir son inhibidores de la ACE más costosos cubiertos por el plan de medicamentos de Medicare del Sr. Mason. Las reglas del plan requieren que el Sr. Mason use primero un inhibidor de la ACE de menos costoso. Para la mayoría de las personas, el medicamento menos costoso surte el mismo efecto que el medicamento más costospo.

Etapa 2—Si el Sr. Mason toma el medicamento menos costoso, pero presenta efectos secundarios o mejora limitada, el Dr. Smith puede recetar el inhibidor de la ACE más costoso.

Cobertura de vacunas de la Parte D

Excepto por las vacunas cubiertas bajo 

, los planes de medicamentos de Medicare cubren todas las vacunas disponibles comercialmente (como la vacuna contra la culebrilla) cuando sea necesario por razones médicas para prevenir enfermedades.

Medicamentos que obtiene en hospitales para pacientes ambulatorios

En la mayoría de los casos, los medicamentos recetados que recibe en un 

, como un departamento de emergencias o durante servicios de observación, no están cubiertos por 

. Estos a veces se conocen como "medicamentos autoadministrados" que normalmente tomaría por su cuenta. Su plan de medicamentos de Medicare puede cubrir estos medicamentos bajo ciertas circunstancias.

Probablemente, deberá pagar estos medicamentos de su propio bolsillo y enviar una reclamación a su plan de medicamentos para obtener un reembolso. O, si obtiene una factura por los medicamentos autoadministrados que obtiene en el consultorio médico, llame a su plan de medicamentos de Medicare para obtener más información.

Si usted o la persona que prescribe sus medicamentos creen que alguna de estas reglas de cobertura no debería aplicarse, pueden solicitar una excepción