Reglas de cobertura del plan de medicamentos

Nota

Llame a su plan Medicare para medicinas para conocer las reglas específicas de cobertura de medicamentos de su plan.

Los planes Medicare para medicinas siguen las siguientes reglas de cobertura:

Controles de seguridad de analgésicos opioides

Alertas de seguridad en la farmacia

Cuando usted solicita surtir un medicamento en la farmacia, los planes Medicare para medicinas y los farmacéuticos normalmente verifican para asegurarse de que la receta es correcta, de que no hay interacciones y que la medicina es adecuada para usted. También realizan revisiones de seguridad para monitorear el uso seguro de opioides y otros medicamentos de los que se abusa con frecuencia. Estas revisiones son especialmente importantes si usted tiene más de un médico que le receta estos medicamentos. En algunos casos, el plan Medicare para medicinas o el farmacéutico podrá primero hablar con su médico antes de surtir la receta.

Su plan de medicamentos, o el farmacéutico, podrán hacer una revisión de seguridad cuando usted surte una receta, si usted:

  • Toma cantidades potencialmente peligrosas de opioides según lo determina el plan de medicamentos o el farmacéutico.
  • Toma opioides con benzodiazepinas como Xanax®, Valium® y Klonopin®.
  • Usted toma por primera vez opioides; se le podrá limitar a un suministro inicial de 7 días o menos, para disminuir la probabilidad de adicción o el uso prolongado. 

Si su receta no se puede surtir tal como está escrita, el farmacéutico le entregará una nota en la que se le explicará de qué forma usted o su médico pueden llamar o escribir a los proveedores de su plan para solicitar una decisión de cobertura. Si su salud lo requiere, puede solicitar al plan una decisión de cobertura rápida. También puede solicitar una excepción al plan a sus reglas antes de acudir a la farmacia, de esta forma sabrá si el plan cubrirá el medicamento.

Para ciertos medicamentos, los planes de medicamentos de Medicare pueden realizar controles de seguridad adicionales y enviarán a su farmacia una alerta de revisión antes de surtir su receta. Las alertas de seguridad pueden cubrir situaciones como:

  • Cantidades posiblemente inseguras de opioides. Su farmacéutico o plan de medicamentos de Medicare pudiera necesitar revisar su receta con su médico para asegurarse de que los medicamentos sean seguros.
  • Primer retiro de recetas de opioides. Puede estar limitado a un suministro para 7 días o menos si no ha tomado opioides recientemente.
  • Uso de opioides y benzodiacepinas al mismo tiempo.

Si su receta no se puede surtir tal como está escrita, incluida la cantidad completa indicada en la receta, el farmacéutico le dará un aviso que le explica cómo usted o su médico puede contactar al plan para pedir una  determinación de cobertura. También puede solicitar a su plan una excepción de las reglas antes de ir a la farmacia para comprar el medicamento a fin de que su receta esté cubierta.

Programas de administración de medicamentos

Algunos planes Medicare para medicinas tendrán un Programa de administración de medicamentos para ayudar a los pacientes que están en riesgo de abuso de medicinas recetadas. Si recibe opioides de parte de varios médicos o varias farmacias, es posible que el plan hable con los médicos para asegurarse de que usted necesita estos medicamentos y de que los está usando de forma segura.

Si su plan Medicare para medicinas decide que su uso de opioides recetados y benzodiazepinas puede no ser seguro, el plan podrá limitar su cobertura de estos fármacos. Por ejemplo, es posible que se le requiera obtener estos medicamentos solo de ciertos médicos o farmacias para coordinar mejor su cuidado de salud.

Antes de que su plan Medicare para medicinas lo incorpore a su Programa de administración de medicamentos, se le notificará por carta y usted podrá informar al plan qué médicos o farmacias prefiere usar. Usted y su médico pueden apelar si no está de acuerdo con la decisión de su plan o si cree que el plan ha cometido un error.

Nota

Las revisiones de seguridad y los Programas de administración de medicamentos generalmente no se aplicarán a usted si tiene cáncer, recibe atención en un hospicio, recibe cuidados paliativos, cuidados para últimos momentos de la vida o si vive en un centro de cuidado a largo plazo.

Hable con su médico

Hable con su médico sobre todas sus opciones de tratamiento del dolor, incluyendo si tomar un medicamento opiáceo es adecuado para usted. Usted podría ser capaz de tomar otros medicamentos o hacer otras cosas para ayudar a controlar el dolor con menos riesgo. Lo que funciona mejor es diferente para cada paciente. Las decisiones de tratamiento para iniciar, detener o reducir los opioides de prescripción están individualizadas y deben ser tomadas por usted y su médico. Visite los centros de Control y prevención de enfermedades para más información sobre el manejo seguro y eficaz del dolor.

Autorización previa

Es posible que necesite medicamentos que requieran autorización previa. Esto significa que antes de que su plan cubra cierto medicamento, debe demostrar al plan que usted satisface ciertos criterios para tener ese medicamento en particular. Los planes también hacen esto para asegurarse de que estos fármacos se utilizan correctamente. Comuníquese con su plan sobre sus requisitos de autorización previa y hable con su recetador autorizado.

Los planes también pueden usar la autorización previa cuando cubren un medicamento para ciertas condiciones médicas, pero no todas las condiciones médicas para las cuales se aprueba un medicamento. En estas situaciones, los planes tendrán un medicamento alternativo en su 

 (lista de medicamentos) para una condición médica que no está cubierta para un medicamento determinado.

Sin embargo, si su recetador autorizado cree que es médicamente necesario que usted sea tratado con ese medicamento en particular, aunque usted no cumpla con los criterios de autorización previa, usted o su recetador autorizado pueden ponerse en contacto con el plan para solicitar una excepción. El recetador autorizado debe presentar una declaración que sustente la solicitud. Si la solicitud es aprobada, el plan cubrirá el medicamento en particular, incluso si usted no puede obtener la autorización previa para el medicamento.

Límites de cantidad

Por razones de seguridad y de costo, los planes pueden limitar la cantidad de medicamentos recetados que cubren durante un cierto período. Por ejemplo, a la mayoría de las personas a las que les recetan medicamentos para la acidez toman 1 tableta por día durante 4 semanas. Por lo tanto, un plan puede cubrir solo un suministro inicial de 30 días del medicamento para la acidez.

Si el profesional que le receta considera que, debido a su afección médica, un límite de cantidad no es adecuado por razones médicas (por ejemplo, su médico considera que usted necesita una dosis mayor de 2 tableta por día), usted o el profesinal que le receta puede ponerse en contacto con el plan para solicitar una 

.

Terapia en etapas

La terapia en etapas es un tipo de 

. En la mayoría de los casos, primero debe probar cierto medicamento menos costoso en la 

 del plan que ha demostrado ser efectivo para la mayoría de las personas con su misma afección antes de poder subir una “etapa” a un medicamento más costoso. Por ejemplo, algunos planes pueden requerir que primero pruebe una medicamento genérico (si está disponible), luego un medicamento de marca menos costoso de su lista de medicamentos antes de que pueda obtener un medicamento similar de marca más costoso cubierto.

Sin embargo, si el profesional que le receta considera que debido a su afección médica es necesario por razones médicas que usted reciba un medicamento más costoso en la terapia en etapas sin probar primero el medicamento menos costoso, usted o el profesional que le receta puede contactar al plan para solicitar una 

.

El profesional que le receta también puede solicitar una excepción si considera que usted sufrirá efectos adversos en su salud en caso de tomar el medicamentos menos costoso o si considera que el medicamento menos costoso sería menos efectivo. El profesional que le receta debe presentar una declaración que sustente la solicitud. Si la solicitud es aprobada, el plan cubrirá el medicamento más costoso, incluso si no prueba primero el medicamento menos costoso. 

Ejemplo de terapia en etapas

Etapa 1—El Dr. Smith desea recetar un inhibidor de la ACE para tratar la insuficiencia cardíaca del Sr. Mason. Hay más de un tipo de inhibidor de la ACE. Algunos de los medicamentos que el Dr. Smith considera prescribir son inhibidores de la ACE más costosos cubiertos por el plan de medicamentos de Medicare del Sr. Mason. Las reglas del plan requieren que el Sr. Mason use primero un inhibidor de la ACE de menos costoso. Para la mayoría de las personas, el medicamento menos costoso surte el mismo efecto que el medicamento más costospo.

Etapa 2—Si el Sr. Mason toma el medicamento menos costoso, pero presenta efectos secundarios o mejora limitada, el Dr. Smith puede recetar el inhibidor de la ACE más costoso.

Cobertura de vacunas de la Parte D

Excepto por las vacunas cubiertas bajo 

, los planes de medicamentos de Medicare cubren todas las vacunas disponibles comercialmente (como la vacuna contra la culebrilla) cuando sea necesario por razones médicas para prevenir enfermedades.

Medicamentos que obtiene en hospitales para pacientes ambulatorios

En la mayoría de los casos, los medicamentos recetados que recibe en un 

, como un departamento de emergencias o durante servicios de observación, no están cubiertos por 

. Estos a veces se conocen como "medicamentos autoadministrados" que normalmente tomaría por su cuenta. Su plan de medicamentos de Medicare puede cubrir estos medicamentos bajo ciertas circunstancias.

Probablemente, deberá pagar estos medicamentos de su propio bolsillo y enviar una reclamación a su plan de medicamentos para obtener un reembolso. O, si obtiene una factura por los medicamentos autoadministrados que obtiene en el consultorio médico, llame a su plan de medicamentos de Medicare para obtener más información.

Si usted o la persona que prescribe sus medicamentos creen que alguna de estas reglas de cobertura no debería aplicarse, pueden solicitar una excepción