Lo que cubren los planes de medicamentos recetados

Cada plan Medicare para medicinas debe ofrecer al menos un nivel estándar de cobertura establecido por Medicare. Los planes pueden variar la lista de medicamentos recetados que cubren (también conocida como "formulario") y cómo colocan los medicamentos en diferentes "niveles" en sus formularios.

Lista de medicamentos recetados cubiertos (formulario)

La mayoría de los planes Medicare para medicinas tiene su propia lista de medicamentos cubiertos, llamada formulario. Los planes cubren medicamentos recetados de marca y genéricos. El formulario debe incluir al menos 2 medicamentos de las categorías y clases más comúnmente recetadas. Esto ayuda a garantizar que las personas con diferentes condiciones médicas obtengan los medicamentos recetados que necesitan. Por lo general, todos los planes Medicare para medicinas deben cubrir al menos 2 medicamentos por categoría de medicamentos, pero los planes pueden elegir los medicamentos específicos que cubren.

El formulario pudiera no incluir un medicamento específico que usted utilice. Sin embargo, en la mayoría de los casos, debería estar disponible un medicamento similar. Si usted o su recetador autorizado (su médico u otro proveedor de servicios de salud con autorización legal para emitir recetas) cree que ninguno de los medicamentos incluidos en el formulario de su plan servirá para su condición médica, puede solicitar una 

.

Un plan Medicare para medicinas puede hacer algunos cambios en lista de medicamentos durante el año si sigue las pautas establecidas por Medicare. Su plan puede cambiar su lista de medicamentos durante el año debido a cambios en los tratamientos farmacológicos, lanzamiento de nuevos medicamentos o disponibilidad de nueva información médica.

Los planes podrán retirar medicamentos de sus formularios inmediatamente después de que la Administración de Alimentos y Medicamentos de EE. UU. (FDA) considere que no son seguros o si el fabricante los retira del mercado. Si usted está tomando esos medicamentos, recibirá información sobre los cambios específicos realizados posteriormente.

Para otros cambios relacionados con un medicamento que usted toma actualmente y que lo afectarán durante el año, su plan tiene las siguientes opciones:

  • Avisarle por escrito al menos 60 días antes de la fecha de entrada en vigor del cambio (para 2019 y más allá, por lo menos 30 días); o
  • Al momento en que usted solicite una reposición, avisarle por escrito del cambio y proporcionarle un suministro del medicamento para 60 días (para 2019 y más allá, por lo menos un suministro para un mes) con las mismas condiciones del plan que antes del cambio.

    Nota

    Para 2019 y más allá, los planes que cumplan ciertos requisitos también podrán eliminar inmediatamente medicamentos de marca de sus formularios y reemplazarlos por nuevos medicamentos genéricos, o podrán cambiar el costo o las reglas de cobertura de los medicamentos de marca cuando agreguen nuevos medicamentos genéricos. Si usted está tomando esos medicamentos, recibirá información sobre los cambios específicos realizados posteriormente.

Puede que tenga que cambiar el medicamento que usa o pagar más por él. También puede solicitar una excepción. Generalmente, si usa los medicamentos incluidos en el formulario de su plan, ahorrará dinero. Si usa un medicamento que no está en la lista de medicamentos de su plan, tendrá que pagar el precio completo en lugar de un copago o coseguro, a menos que califique para una excepción al formulario. Todos los planes Medicare para medicinas han negociado precios más bajos para los medicamentos incluidos en sus formularios, por lo que al usar esos medicamentos generalmente ahorrará dinero. También puede ahorrar dinero al usar medicamentos genéricos en lugar de medicamentos de marca.

Medicamentos genéricos

La Administración de Alimentos y Medicamentos de EE. UU. (FDA) afirma que los medicamentos genéricos son copias de los medicamentos de marca y son iguales a esos medicamentos de marca en lo que respecta a:

  • forma de la dosis
  • seguridad
  • potencia
  • vía de administración
  • calidad
  • características de rendimiento
  • uso previsto

Los medicamentos genéricos utilizan los mismos ingredientes activos que los medicamentos recetados de marca. Los fabricantes de medicamentos genéricos deben demostrar a la FDA que su producto funciona del mismo modo que el medicamento recetado de marca. En algunos casos, puede que no exista un medicamento genérico igual al medicamento de marca que usted toma, pero puede haber otro medicamento genérico que también funcione para usted. Hable con su médico u otro recetador autorizado.

Niveles

Para reducir los costos, muchos planes colocan los medicamentos en diferentes "

" en sus formularios. Cada plan puede dividir sus niveles de distintas maneras. Cada nivel tiene un costo diferente. En general, un medicamento incluido en un nivel más bajo le costará menos que un medicamento de un nivel más alto.

El siguiente es un ejemplo de los niveles de un plan (los niveles de su plan pueden ser diferentes):

  • Nivel 1— más bajo: la mayoría de los medicamentos recetados genéricos
  • Nivel 2—copago medio: medicamentos recetados de marca preferidos
  • Nivel 3—copago más alto: medicamentos recetados de marca no preferidos
  • Nivel de especialidad—el copago más alto: medicamentos recetados de muy alto costo

En algunos casos, si su medicamento se encuentra en un nivel más alto (más costoso) y su recetador autorizado piensa que usted necesita ese medicamento en lugar de uno similar de un nivel más bajo, usted puede pedir una 

 y solicitar a su plan un copago más bajo.

Descubra qué planes cubren sus medicamentos