Nivel 1 de apelaciones al plan de medicamentos: Redeterminación de su plan de medicamentos

Si no está de acuerdo con la negación inicial de su plan, puede solicitar una redeterminación, pero debe realizar su solicitud dentro de 60 días de la fecha de determinación de cobertura. Si no cumple con el plazo, debe proporcionar una razón para presentarla después del plazo. 

Siga las indicaciones que figuran en el aviso de negación inicia del plan y en el material del plan. Usted, su representante, su médico u otro recetador autorizado pueden solicitar una redeterminación estándar o rápida. No puede solicitar una redeterminación rápida si se trata de una apelación en relación con un medicamento que ya recibió. Las solicitudes estándar deben realizarse por escrito, a menos que su plan le permita presentar una solicitud estándar verbalmente, por ejemplo, por teléfono. Se autorizará una decisión rápida si su plan determina, o su médico u otro recetador autorizado le informa al plan, que el hecho de esperar una decisión 72 horas podría representar un riesgo grave para su:

  • Vida
  • Salud
  • Capacidad de recuperar sus funciones al máximo

Nota

Si desea que su médico u otro recetador autorizado (para apelaciones de medicamentos recetados) pueda solicitar este nivel de apelación para usted, no necesita nombrarlo como su representante.

Su plan debe aceptar toda solicitud de redeterminación por escrito presentada por usted, su representante, su médico u otro profesional que emita recetas. Una solicitud de apelación por escrito debe incluir:

  • Su nombre, dirección y número de Medicare o número de miembro.
  • El nombre del medicamento que desea que su plan le cubra.
  • Las razones por las que realiza la apelación.
  • Si nombró un representante, debe incluir su nombre y prueba de representación.

Envíe su solicitud junto con toda la información que pueda resultar útil para su caso, incluidos los registros médicos.

El tiempo que demora su plan para responder con un "Aviso de redeterminación" por escrito depende del tipo de solicitud:

  • Solicitud acelerada (rápida)—tan rápidamente como lo requiera su padecimiento médico, pero no debe superar las 72 horas
  • Solicitud de beneficio de servicio estándar: 7 días
  • Solicitud de pago de redeterminación estándar: 14 días

    Si no está de acuerdo con la decisión de redeterminación del plan del nivel 1, tiene 60 días a partir de la fecha de la decisión para solicitar una reconsideración de una entidad de revisión independiente (IRE).