Apelaciones a la cobertura de medicamentos recetados de Medicare

Su plan le enviará lo que se conoce como "evidencia de cobertura" (Evidence of Coverage, EOC), donde se explican sus derechos. Llame a su plan si tiene preguntas acerca de su EOC.

Tiene el derecho de solicitar a su plan que le suministre o le pague un medicamento que considera que debería tener cobertura, suministrarse o continuarse. Usted tiene derecho a solicitar una apelación si no está de acuerdo con la decisión de su plan sobre la prestación o el pago de un medicamento.

¿Qué sucede si mi plan no cubre un medicamento que yo considero que necesito?

Tiene derecho a hacer lo siguiente (incluso antes de comprar un medicamento determinado):

  • Hable con el profesional que emite recetas (su médico u otro proveedor de servicios de salud que esté legalmente autorizado a emitir recetas). Podrá preguntar:
    • si el plan tiene reglas de cobertura especiales;
    • si existen medicamentos genéricos, de venta libre o de marca más económicos que pueden tener el mismo efecto que los que usted está tomando actualmente.
  • Obtenga una explicación por escrito (denominada determinación de cobertura) de su plan Medicare para medicinas. Una determinación de cobertura es la primera decisión hecha por su plan Medicare para medicinas (no la farmacia) acerca de sus , e incluye:
    • Si un medicamento en particular está cubierto o no
    • Si usted ha cumplido con los requisitos para recibir un medicamento solicitado
    • Cuánto paga por un medicamento
    • Si hacer o no una excepción a una regla del plan cuando la solicite
  • Pida una excepción si:
    • Usted o su recetador autorizado consideran que necesita un medicamento que no figura en la de su plan.
    • Usted o su recetador autorizado creen que una regla de cobertura (como la autorización previa) debería ser anulada.
    • Usted considera que debería pagar menos por un medicamento de un nivel más alto (más costoso) porque usted o el recetador autorizado creen que no puede tomar ninguno de los medicamentos del nivel más bajo (más económicos) para la misma afección.
    • You disagree with your plan’s “at-risk determination” under a drug management program that limits your access to coverage for frequently abused drugs.

Usted o su médico que le emite la receta debe comunicarse con su plan para solicitar una determinación de cobertura o una excepción. Si la farmacia de su red no puede abastecer una receta, el farmacéutico le mostrará una notificación que explica cómo comunicarse con su plan de medicamentos de Medicare para poder hacer su solicitud. Si el farmacéutico no le muestra esta notificación, pídala.

Usted o el profesional que emite recetas puede hacer una solicitud estándar por teléfono o por escrito, si solicita beneficios de medicamentos recetados que todavía no ha recibido. Si solicita recibir un reembolso por medicamentos recetados que ya compró, usted o su profesional que emite recetas debe hacer la solicitud estándar por escrito. Para solicitar una excepción o una determinación de cobertura, puede optar por una de las siguientes opciones:

  • Llamar a su plan.
  • Escribir una carta a su plan.
  • Enviar una copia completa del formulario "Modelo de solicitud de determinación de cobertura" para solicitar a su plan una excepción o una determinación de cobertura. Puede encontrar el formulario y las instrucciones en la parte inferior de la página, en "Descargas".

Una vez que su plan recibe su solicitud estándar, tiene 72 horas para comunicarle su decisión.

Usted o su médico que le emite la receta puede llamar o escribir a su plan para una solicitud acelerada (rápida). Su solicitud se acelerará, dadas las dos condiciones siguientes:

  • usted no tiene la receta;
  • su plan determina, o su recetador autorizado informa a su plan, que el hecho de esperar una decisión estándar podría representar un riesgo grave para su vida, su salud o su capacidad de recuperar sus funciones al máximo.

Una vez que su plan recibe su solicitud apresurada, tiene 24 horas para comunicarle su decisión.

Si solicita una excepción, el profesional que emite recetas debe proporcionar una declaración que explique la razón médica por la cual la excepción debe ser aprobada.

Nota

Su médico u otro recetador autorizado pueden solicitar este nivel de apelación para usted. Usted no necesita nombrarlo como su representante.

Su plan de medicamentos de Medicare le enviará una decisión por escrito. Si no está de acuerdo con las decisiones con respecto a una reclamación, tiene derecho de presentar una apelación.