Apelaciones a la cobertura de medicamentos recetados de Medicare

Su plan le enviará lo que se conoce como "evidencia de cobertura" (Evidence of Coverage, EOC), donde se explican sus derechos. Llame a su plan si tiene preguntas acerca de su EOC.

Tiene el derecho de solicitar a su plan que le suministre o le pague un medicamento que considera que debería tener cobertura, suministrarse o continuarse. Usted tiene derecho a solicitar una apelación si no está de acuerdo con la decisión de su plan sobre la prestación o el pago de un medicamento.

¿Qué sucede si mi plan no cubre un medicamento que yo considero que necesito?

Tiene derecho a hacer lo siguiente (incluso antes de comprar un medicamento determinado):

  • Hable con el profesional que emite recetas (su médico u otro proveedor de servicios de salud que esté legalmente autorizado a emitir recetas). Podrá preguntar:
    • si el plan tiene reglas de cobertura especiales;
    • si existen medicamentos genéricos, de venta libre o de marca más económicos que pueden tener el mismo efecto que los que usted está tomando actualmente.
  • Obtenga una explicación por escrito (denominada determinación de cobertura) de su plan Medicare para medicinas. Una determinación de cobertura es la primera decisión hecha por su plan Medicare para medicinas (no la farmacia) acerca de sus beneficios [Glosario] , e incluye:
    • Si un medicamento en particular está cubierto o no
    • Si usted ha cumplido con los requisitos para recibir un medicamento solicitado
    • Cuánto paga por un medicamento
    • Si hacer o no una excepción a una regla del plan cuando la solicite
  • Pida una excepción si:
    • Usted o su recetador autorizado consideran que necesita un medicamento que no figura en el Formulario de su plan.
    • Usted o su recetador autorizado creen que una regla de cobertura (como la autorización previa) debería ser anulada.
    • Usted considera que debería pagar menos por un medicamento de un nivel más alto (más costoso) porque usted o el recetador autorizado creen que no puede tomar ninguno de los medicamentos del nivel más bajo (más económicos) para la misma afección.
    • No está de acuerdo con la "determinación en riesgo" de su plan bajo un programa de administración medicamentos que limita su acceso a la cobertura de medicamentos frecuentemente abusados.

Si la farmacia de su red no puede abastecer una receta, el farmacéutico le mostrará una notificación que explica cómo comunicarse con su plan de medicamentos de Medicare para poder hacer su solicitud. Si el farmacéutico no le muestra esta notificación, pídala.

Nota

Si desea que su médico u otro recetador autorizado (para apelaciones de medicamentos recetados) pueda solicitar este nivel de apelación para usted, no necesita nombrarlo como su representante.

Su plan de medicamentos de Medicare le enviará una decisión por escrito. Si no está de acuerdo con esta decisión, usted tiene el derecho de apelar. El proceso de apelación tiene 5 niveles. Si no está de acuerdo con la decisión tomada en alguno de los niveles del proceso, por lo general puede pasar al siguiente nivel. En cada nivel, recibirá instrucciones en la carta de decisión sobre cómo pasar al siguiente nivel de apelación.