Nivel 1 de apelaciones: Redeterminación de reclamaciones de Medicare a cargo de empresa

Si desea presentar una apelación, comience por consultar su "Resumen de Medicare" (MSN, por sus siglas en inglés) El resumen le muestra todos sus servicios y los suministros que los proveedores facturaron a Medicare durante un período de 3 meses; lo que pagó Medicare; y lo que usted pudiera deberle al proveedor. El MSN también muestra si Medicare ha rechazado de forma total o parcial su reclamación médica (esta es la determinación inicial, que realiza la compañía que administra las facturas en nombre de Medicare). 

Lea atentamente el MSN. Si no está de acuerdo con una cobertura de Medicare o una decisión de pago, puede apelar la decisión. El MSN contiene información sobre sus derechos de apelación.

Recibirá un MSN por correo cada 3 meses, y debe presentar su apelación dentro de los 120 días de recibido el MSN. También puede hacer un seguimiento de sus reclamaciones de Medicare o ver los MSN electrónicos en MyMedicare.gov. Sus reclamaciones generalmente estarán disponibles dentro de las 24 horas posteriores al procesamiento.

Existen tres formas de presentar una apelación:

  1. Complete un "Formulario de solicitud de redeterminación [PDF, 100 KB]" y envíelo al contratista de Medicare a la dirección que figura en el MSN.
  2. Siga las instrucciones para enviar una apelación. Debe enviar su solicitud de redeterminación a la compañía que gestiona las reclamaciones para Medicare (su dirección figura en la sección "Información sobre apelaciones" del MSN).
    • Marque con un círculo los artículos con los que no está de acuerdo en el MSN.
    • Escriba una explicación de por qué no está de acuerdo con la decisión o escríbala en una hoja aparte, junto con su número de Medicare, y adjúntela al MSN.
    • Incluya su nombre, número de teléfono y número de Medicare en el MSN.
    • Incluya en el MSN toda la información que tenga sobre la apelación. Solicite a su médico, otro proveedor de salud o proveedor la información que pueda requerir para su caso.
  3. Envíe una solicitud por escrito a la compañía que gestiona las reclamaciones para Medicare (su dirección figura en la sección Información sobre apelaciones del MSN). Su solicitud debe incluir:
    • Su nombre y número de Medicare.
    • Los artículos o servicios específicos para los que solicita una redeterminación y las fechas de servicio específicas.
    • Una explicación de por qué no está de acuerdo con la determinación inicial.
    • Si nombró a un representante, debe incluir su nombre.

Nota

  • Escriba su número de Medicare en todos los documentos que envíe con su solicitud de apelación.
  • Conserve una copia de todo lo que envía a Medicare como parte de su apelación.

Es posible enviar información o evidencia adicional después de presentar la solicitud de redeterminación, pero puede tomar más de 60 días para que el 

Contratista administrativo de Medicare (MAC)

 tome una decisión. Si envía más información o evidencia adicional después de presentar la solicitud, el contratista dispondrá de 14 días calendario adicionales para tomar una decisión en cada caso.

Por lo general, obtendrá una decisión del contratista administrativo de Medicare, ya sea en una carta o en un resumen de Medicare, denominado "Aviso de redeterminación de Medicare" dentro de los 60 días desde la recepción de su solicitud.

Si no está de acuerdo con esta decisión, tiene 180 días después de recibir el aviso para solicitar una reconsideración de un contratista independiente calificado (QIC).