¿Qué es una apelación?
Una apelación es una medida que puede tomar si usted no está de acuerdo con una decisión de cobertura o pago hecha por Medicare o su plan Medicare. Usted tiene derecho a apelar cualquier decisión sobre sus servicios de Medicare. Usted puede apelar si Medicare o su plan rechaza:
- Una solicitud de un servicio de cuidados de salud, suministro o receta que piensa que debería poder recibir
- Una solicitud de pago para servicios o suministros de cuidados de salud o un medicamento recetado ya obtenidos que fue rechazada
- Una solicitud para cambiar el monto que debe pagar por un medicamento recetado
También puede apelar si Medicare o su plan dejó de proporcionar o pagar por todo o parte de un artículo o servicio que piensa que todavía necesita.
Si decide realizar una apelación, pida a su médico o proveedor de servicios de salud que le brinde cualquier información que pudiera ayudarle para su caso.
¿Cómo presento una apelación?
La manera en que presenta una apelación depende del tipo de cobertura de Medicare que tenga.
Si tiene Medicare original:
Si desea presentar una apelación, obtenga el Resumen de Medicare (MSN) que muestra el artículo o servicio sobre el que está apelando. Debe presentar la apelación dentro de los 120 días de la fecha que recibe el MSN.
Puede presentar la apelación en una de dos formas:
1. Siga las instrucciones en el dorso del MSN.
2. Complete el formulario de solicitud de redeterminación, y envíelo al contratista de Medicare a la dirección que figura en el MSN.
Por lo general, obtendrá una decisión del contratista de Medicare (ya sea en una carta o en un Resumen de Medicare) dentro de los 60 días luego de recibir su solicitud.
Si tiene un plan de salud de Medicare, sepa cómo presentar una solicitud mirando los materiales que su plan le envía cada año, comunicándose con su plan o leyendo sobre cómo presentar una reclamación (queja o apelación) y Sus derechos y protecciones de Medicare.
Si tiene un plan de medicamentos recetados de Medicare, tiene el derecho a hacer todo lo siguiente (incluso antes de comprar algún medicamento):
- Obtenga una explicación por escrito (llamada una "determinación de cobertura") de su plan de medicamentos de Medicare. Una determinación de cobertura es la primera decisión hecha por su plan de medicamentos de Medicare (no la farmacia) sobre sus beneficios, incluyendo si un medicamento en particular está cubierto o no, si ha cumplido con los requisitos para recibir un medicamento solicitado, y si hacer o no una excepción a una regla del plan cuando la solicite.
- Solicite una excepción si usted o su médico que le emite una receta (su médico u otro proveedor de servicios de salud que tiene autorización legal para emitir recetas) cree que necesita un medicamento que no se encuentra en la lista de medicamentos cubiertos de su plan.
- Solicite una excepción si usted o su médico que le emite una receta cree que una regla de cobertura (como la autorización previa) debería ser anulada.
- Solicite una excepción si usted piensa que debería pagar menos por un medicamento de un nivel más alto (más costoso) porque usted o su médico que le emite la receta cree que no puede tomar ninguno de los medicamentos del nivel más bajo (más económicos) para la misma afección.
Usted o su médico que le emite la receta debe comunicarse con su plan para solicitar una determinación de cobertura o una excepción. Si la farmacia de su red no puede abastecer una receta, el farmacéutico le mostrará una notificación que explica cómo comunicarse con su plan de medicamentos de Medicare para poder hacer su solicitud. Si el farmacéutico no le muestra esta notificación, pídala.
Usted o su médico que le emite la receta puede hacer una solicitud estándar por teléfono o por escrito, si solicita beneficios de medicamentos recetados que todavía no ha recibido. Si solicita recibir un reembolso por medicamentos recetados que ya compró, usted o su médico que le emite la receta debe hacer la solicitud estándar por escrito.
Usted o su médico que le emite la receta puede llamar o escribir a su plan para una solicitud acelerada (rápida). Su solicitud será acelerada si no ha recibido la receta y si su plan determina, o su médico que le emite la receta le comunica a su plan, que su vida o salud puede correr un riesgo debido a la espera.
Si solicita una excepción, su médico que le emite la receta debe proporcionar una declaración que explique la razón médica por la cual la excepción debe ser aprobada.
¿Qué sucede si pienso que mis servicios terminan antes de tiempo?
Si está recibiendo servicios de Medicare de un hospital, centro de enfermería especializada, agencias de cuidado de la salud en el hogar, centro de rehabilitación para pacientes ambulatorios u hospicio, y usted piensa que sus servicios cubiertos por Medicare están terminando antes de tiempo, tiene derecho a una apelación rápida. Su proveedor le enviará una notificación por escrito antes de que terminen sus servicios en la que le indicará cómo solicitar una apelación rápida. Si no recibe esta notificación, ¡pídala!
¿Puede alguien ayudarme a solicitar una apelación?
Comuníquese con el Programa estatal de asistencia sobre seguro médico (SHIP) si necesita ayuda para solicitar la apelación.
Si quiere que Medicare le proporcione su información de salud personal a otra persona que no sea usted, debe notificárselo por escrito a Medicare llenando el formulario de Autorización para divulgar información de salud personal.