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Formularios de Medicare en Internet

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Usted puede ver, imprimir, o enviar electrónicamente los formularios en línea usando los enlaces a continuación. Simplemente haga clic en el enlace que aplica y será dirigido adecuadamente. Si necesita ayuda para llenarlos, llame al 1-800-MEDICARE (1-800-633-4227). Los usuarios de TTY deberán llamar al 1-877-486-2048.

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Título Número de formulario Propósito Disponibilidad de idioma
Autorización a Medicare para la Divulgación de Información Médica Personal

¡Nuevo! Envios por Internet

 CMS-10106

Autoriza a CMS a divulgar su información médica a las personas u organizaciones que usted indique.

 Español
Inglés
Formulario de Solicitud del Paciente para el pago de gastos médicos CMS (por sus siglas en Ingles) 1490S

El beneficiario usa esta formulario para enviar reclamaciones a Medicare por servicios y/o suministros recibidos.

 Español
Inglés
Formulario de Apelaciones de Medicare

El beneficiario lo usa para designar un representante, ceder derechos de apelación, solicitar una audiencia, solicitar una redeterminación, o solicitar una reconsideración; según sea el caso.

 Inglés


Todos los formularios de CMS están localizados en http://www.cms.hhs.gov/CMSForms/CMSForms/list.asp



Última vez que la página fue actualizada: April 20, 2012